Заявление об осуществлении выплаты банка россии

                                Заявление

                  об осуществлении выплаты Банка России

Вкладчик_________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

Число, месяц, год рождения ____ _________________ __________________ года

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                   (вид документа: паспорт или заменяющий

_________________________________________________________________________

                         его документ)

серия __________ номер ________________ выдан ___ ___________ ______ года

_________________________________________________________________________

             (наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес для связи с вкладчиком____________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон_______________________________________________________

Прошу осуществить в размере, установленном Федеральным законом "О

выплатах Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами

банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов

физических лиц в банках Российской Федерации", выплату Банка России по

вкладу, размещенному в___________________________________________________

                          (наименование банка-банкрота или его филиала с

_________________________________________________________________________

                     указанием их местонахождения)

номер по реестру требований кредиторов _________________________________.

В соответствии со статьей 382 Гражданского кодекса Российской Федерации,

статьями 2, 5, 9 Федерального закона "О выплатах Банка России по вкладам

физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе

обязательного страхования вкладов физических лиц в банках Российской

Федерации" с переходом принадлежащих мне вышеуказанных прав (требований)

в размере выплаты Банка России к ________________________________________

                                     (наименование банка-банкрота)

к новому кредитору - Банку России согласен.

Выплату Банка России прошу осуществить:

-----------------------------------------T---------¬

¦Наличными денежными средствами          ¦         ¦

+----------------------------------------+---------+

¦Путем перечисления на счет              ¦         ¦

L----------------------------------------+----------

Реквизиты для перечисления денежных средств в безналичном порядке:

_________________________________________________________________________

      (наименование кредитной организации, в которой открыт счет)

                                             ---T--T--T--T--T--T--T--T--¬

БИК банка                                    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

                                             L--+--+--+--+--+--+--+--+---

                                             ---T--T--T--T--T--T--T--T--¬

ИНН банка                                    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

                                             L--+--+--+--+--+--+--+--+---

Корреспондентский счет банка

            ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬

            ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

            L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

            ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬

            ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

            L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---

Лицевой счет вкладчика

            ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬

            ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

            L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---

Дополнительная информация*:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись вкладчика (законного представителя вкладчика) или

подпись представителя вкладчика (законного представителя вкладчика)

с указанием на наличие доверенности и даты ее выдачи)

____________________20__ года

Отметки банка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________

Интересное