Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Категория: Разное
_________________________________________________________________________
        (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                         Российской Федерации)
 
                 Заявление о назначении ежемесячной
                          денежной выплаты
_________________________________________________________________________
                     (Фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству:
гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без
гражданства (нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства:
_________________________________________________________________________
     (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
_________________________________________________________________________
                       фактического проживания)
_________________________________________________________________________
 
------------------T-----------------T-----------T-----------------------¬
¦  Наименование   ¦                 ¦Дата выдачи¦                       ¦
¦   документа,    ¦                 ¦           ¦                       ¦
¦ удостоверяющего ¦                 ¦           ¦                       ¦
¦    личность     ¦                 ¦           ¦                       ¦
+-----------------+-----------------+-----------+-----------------------+
¦Номер документа  ¦                 ¦Дата       ¦                       ¦
¦                 ¦                 ¦рождения   ¦                       ¦
+-----------------+-----------------+-----------+-----------------------+
¦Кем выдан        ¦                 ¦Место      ¦                       ¦
¦                 ¦                 ¦рождения   ¦                       ¦
L-----------------+-----------------+-----------+------------------------
 
3. Сведения  о   законном     представителе     несовершеннолетнего   или
недееспособного лица:
_________________________________________________________________________
                        (Фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
    (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического
                          проживания, телефон)
 
-------------------T----------------T--------------T--------------------¬
¦   Наименование   ¦                ¦ Дата выдачи  ¦                    ¦
¦    документа,    ¦                ¦              ¦                    ¦
¦ удостоверяющего  ¦                ¦              ¦                    ¦
¦личность законного¦                ¦              ¦                    ¦
¦  представителя   ¦                ¦              ¦                    ¦
+------------------+----------------+--------------+--------------------+
¦Номер документа   ¦                ¦Дата рождения ¦                    ¦
+------------------+----------------+--------------+--------------------+
¦Кем выдан         ¦                ¦Место рождения¦                    ¦
L------------------+----------------+--------------+---------------------
 
----------------------T-------------------------------------------------¬
¦Наименование         ¦                                                 ¦
¦документа,           ¦                                                 ¦
¦подтверждающего      ¦                                                 ¦
¦полномочия  законного¦                                                 ¦
¦представителя        ¦                                                 ¦
+---------------------+----------------------T-----------T--------------+
¦Номер документа      ¦                      ¦Дата выдачи¦              ¦
+---------------------+----------------------+           ¦              ¦
¦Кем выдан            ¦                      ¦           ¦              ¦
L---------------------+----------------------+-----------+---------------
 
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то
дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения: ______________
_________________________________________________________________________
 
4. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату:
4.1. по категории _______________________________________________________
                   (указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную
_________________________________________________________________________
                               денежную выплату)
в соответствии с Федеральным законом:____________________________________
      (указываются статьи, дата и N соответствующего Федерального закона)
4.2. по категории _______________________________________________________
                   (указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную
                                денежную выплату)
в соответствии с Федеральным законом:____________________________________
                                          (указываются статьи, дата и
_________________________________________________________________________
                N соответствующего Федерального закона)
 
                     -------T------T-------T----------------------------¬
                     ¦      ¦      ¦       ¦                            ¦
                     +------+------+-------+----------------------------+
                     ¦        Дата         ¦     Подпись заявителя      ¦
                     L---------------------+-----------------------------
 
-----------------------------------T------------------------------------¬
¦  Данные, указанные в заявлении,  ¦        Подпись специалиста         ¦
¦     соответствуют документу,     +------------------------------------+
¦     удостоверяющему личность     ¦                                    ¦
L----------------------------------+-------------------------------------
 
------------------------------------------------------------------------¬
¦               К заявлению прилагаю следующие документы:               ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
¦                               Перечень                                ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
¦1. _________________________________________________________ шт.       ¦
¦                                                                       ¦
¦2. _________________________________________________________ шт.       ¦
¦                                                                       ¦
¦3. _________________________________________________________ шт.       ¦
L------------------------------------------------------------------------
 
5. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера
ежемесячной денежной выплаты, а  также   об  обстоятельствах, влекущих
прекращение ежемесячной денежной выплаты.
 
                         Расписка-уведомление
 
Заявление и документы
гр. _____________________________________________________________________
 
-----------------------T------------------------------------------------¬
¦Регистрационный номер ¦                     Принял                     ¦
¦      заявления       ¦                                                ¦
¦                      +-----------------------T------------------------+
¦                      ¦ Дата приема заявления ¦  Подпись специалиста   ¦
+----------------------+-----------------------+------------------------+
¦                      ¦                       ¦                        ¦
L----------------------+-----------------------+-------------------------
 
_________________________________________________________________________
                             (линия отреза)
 
                          Расписка-уведомление
 
Заявление и документы
гр.______________________________________________________________________
 
-----------------------T------------------------------------------------¬
¦Регистрационный номер ¦                     Принял                     ¦
¦      заявления       ¦                                                ¦
¦                      +-----------------------T------------------------+
¦                      ¦ Дата приема заявления ¦  Подпись специалиста   ¦
+----------------------+-----------------------+------------------------+
¦                      ¦                       ¦                        ¦
L----------------------+-----------------------+-------------------------
 

 

Интересное