Заявление об отказе от получения набора социальных услуг (социальной услуги)
Категория: Разное
______________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации)
код региона ____________________
код категории __________________
СНИЛС _______________________
Заявление
об отказе от получения набора социальных услуг (социальной услуги)
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
-----------------T-----------------T------------------T-----------------¬
¦Наименование ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦документа, ¦ ¦ ¦ ¦
¦удостоверяющего ¦ ¦ ¦ ¦
¦личность ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------------+------------------+-----------------+
¦Номер документа ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦
+----------------+-----------------+------------------+-----------------+
¦Кем выдан ¦ ¦Место рождения ¦ ¦
L----------------+-----------------+------------------+------------------
,
получающий(ая) государственную социальную помощь в виде набора
социальных услуг на основании статьи 6.1 Федерального закона от 17 июля
1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
Представитель гражданина или законный представитель несовершеннолетнего
или недееспособного лица
(нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
Полный адрес места жительства, места пребывания (нужное подчеркнуть),
телефон
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
-----------------------T---------------T----------------T---------------¬
¦Наименование ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦документа, ¦ ¦ ¦ ¦
¦удостоверяющего ¦ ¦ ¦ ¦
¦личность представителя¦ ¦ ¦ ¦
¦гражданина или¦ ¦ ¦ ¦
¦законного ¦ ¦ ¦ ¦
¦представителя ¦ ¦ ¦ ¦
¦несовершеннолетнего ¦ ¦ ¦ ¦
¦или недееспособного¦ ¦ ¦ ¦
¦лица ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------------+----------------+---------------+
¦Номер документа ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦
+----------------------+---------------+----------------+---------------+
¦Кем выдан ¦ ¦Место рождения ¦ ¦
L----------------------+---------------+----------------+----------------
-----------------------T------------------------------------------------¬
¦Наименование ¦ ¦
¦документа, ¦ ¦
¦подтверждающего ¦ ¦
¦полномочия ¦ ¦
¦представителя ¦ ¦
¦гражданина или¦ ¦
¦законного ¦ ¦
¦представителя ¦ ¦
¦несовершеннолетнего ¦ ¦
¦или недееспособного¦ ¦
¦лица ¦ ¦
+----------------------+---------------T----------------T---------------+
¦Номер документа ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
+----------------------+---------------+ ¦ ¦
¦Кем выдан ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------+---------------+----------------+----------------
Прошу учесть мой отказ от получения:
--¬
L-- набора социальных услуг, предусмотренного частью 1 статьи 6.2
Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи"
--¬
L-- социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2
Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи"
--¬
L-- социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2
Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи"
(нужное отметить)
и прекратить его (ее) оплату за счет части суммы (суммы) ежемесячной
денежной выплаты (нужное подчеркнуть)
Мною получены разъяснения о правах на получение государственной
социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных главой 2
Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи" и я предупрежден(а) о прекращении предоставления тех
социальных услуг, от которых отказываюсь.
-------T------T-------T--------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+-------+--------------------+
¦ Дата ¦Подпись заявителя ¦
L---------------------+---------------------
Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному
документу, удостоверяющему личность.
Гражданину разъяснены его права на получение государственной
социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленные главой 2
Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи".
-----------------------T------------------------T-----------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------+
¦Регистрационный номер ¦ Дата приема заявления ¦ Подпись работника ¦
¦ заявления ¦ ¦ (расшифровка подписи) ¦
L----------------------+------------------------+------------------------
_________________________________________________________________________
(линия отреза)
Уведомление
Заявление гр. _____________________________________________________
принято
-----------------------T------------------------T-----------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------+
¦Регистрационный номер ¦ Дата приема заявления ¦ Подпись работника ¦
¦ заявления ¦ ¦ (расшифровка подписи) ¦
L----------------------+------------------------+------------------------
Похожие статьи
- Заявление о предоставлении набора социальных услуг (социальной услуги)
- Заявление об отказе застрахованного от получения страховых сумм по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья
- Заявление об отказе от наследства
- Заявление от отказе на долю в наследстве
- Заявление об отказе в перерасчете размера пенсии за выслугу лет в связи с повышением денежного довольствия военнослужащим