Заявление об отказе от получения набора социальных услуг (социальной услуги)

Категория: Разное
  ______________________________________________________________________
    (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
                                Федерации)
 
 код региона ____________________
 код категории __________________
 СНИЛС _______________________
 
                                Заявление
    об отказе от получения набора социальных услуг (социальной услуги)
 
 Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
 
-----------------T-----------------T------------------T-----------------¬
¦Наименование    ¦                 ¦Дата выдачи       ¦                 ¦
¦документа,      ¦                 ¦                  ¦                 ¦
¦удостоверяющего ¦                 ¦                  ¦                 ¦
¦личность        ¦                 ¦                  ¦                 ¦
+----------------+-----------------+------------------+-----------------+
¦Номер документа ¦                 ¦Дата рождения     ¦                 ¦
+----------------+-----------------+------------------+-----------------+
¦Кем выдан       ¦                 ¦Место рождения    ¦                 ¦
L----------------+-----------------+------------------+------------------
                                                                        ,
 
 получающий(ая)  государственную  социальную   помощь   в     виде набора
 социальных услуг на основании статьи 6.1 Федерального закона от 17  июля
 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
 
 Представитель гражданина или законный представитель  несовершеннолетнего
 или недееспособного лица
 (нужное подчеркнуть)
 
 Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
 Полный адрес места жительства, места  пребывания  (нужное  подчеркнуть),
 телефон
 _______________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________
 
-----------------------T---------------T----------------T---------------¬
¦Наименование          ¦               ¦Дата выдачи     ¦               ¦
¦документа,            ¦               ¦                ¦               ¦
¦удостоверяющего       ¦               ¦                ¦               ¦
¦личность представителя¦               ¦                ¦               ¦
¦гражданина         или¦               ¦                ¦               ¦
¦законного             ¦               ¦                ¦               ¦
¦представителя         ¦               ¦                ¦               ¦
¦несовершеннолетнего   ¦               ¦                ¦               ¦
¦или    недееспособного¦               ¦                ¦               ¦
¦лица                  ¦               ¦                ¦               ¦
+----------------------+---------------+----------------+---------------+
¦Номер документа       ¦               ¦Дата рождения   ¦               ¦
+----------------------+---------------+----------------+---------------+
¦Кем выдан             ¦               ¦Место рождения  ¦               ¦
L----------------------+---------------+----------------+----------------
 
-----------------------T------------------------------------------------¬
¦Наименование          ¦                                                ¦
¦документа,            ¦                                                ¦
¦подтверждающего       ¦                                                ¦
¦полномочия            ¦                                                ¦
¦представителя         ¦                                                ¦
¦гражданина         или¦                                                ¦
¦законного             ¦                                                ¦
¦представителя         ¦                                                ¦
¦несовершеннолетнего   ¦                                                ¦
¦или    недееспособного¦                                                ¦
¦лица                  ¦                                                ¦
+----------------------+---------------T----------------T---------------+
¦Номер документа       ¦               ¦Дата выдачи     ¦               ¦
+----------------------+---------------+                ¦               ¦
¦Кем выдан             ¦               ¦                ¦               ¦
L----------------------+---------------+----------------+----------------
 
Прошу учесть мой отказ от получения:
 
     --¬
     L-- набора социальных  услуг,  предусмотренного  частью 1 статьи 6.2
Федерального  закона  от  17 июля  1999 г.  N 178-ФЗ  "О  государственной
социальной помощи"
     --¬
     L-- социальной услуги, предусмотренной  пунктом 1 части 1 статьи 6.2
Федерального  закона  от  17 июля  1999 г.  N 178-ФЗ  "О  государственной
социальной помощи"
     --¬
     L-- социальной услуги, предусмотренной  пунктом 2 части 1 статьи 6.2
Федерального  закона  от  17 июля  1999 г.  N 178-ФЗ  "О  государственной
социальной помощи"
     (нужное отметить)
 
 и прекратить его (ее) оплату за счет  части  суммы  (суммы)  ежемесячной
 денежной выплаты (нужное подчеркнуть)
 
    Мною получены  разъяснения  о  правах  на  получение  государственной
 социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных главой 2
 Федерального закона от 17 июля 1999  года  N 178-ФЗ  "О  государственной
 социальной помощи" и я предупрежден(а) о прекращении предоставления  тех
 социальных услуг, от которых отказываюсь.
 
                             -------T------T-------T--------------------¬
                             ¦      ¦      ¦       ¦                    ¦
                             +------+------+-------+--------------------+
                             ¦        Дата         ¦Подпись заявителя   ¦
                             L---------------------+---------------------
 
                     Отметка о регистрации заявления
 
     Данные,  указанные  в   заявлении,   соответствуют   представленному
 документу, удостоверяющему личность.
     Гражданину  разъяснены  его  права  на   получение   государственной
 социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленные главой 2
 Федерального закона от  17  июля  1999 г.  N 178-ФЗ  "О  государственной
 социальной помощи".
 
-----------------------T------------------------T-----------------------¬
¦                      ¦                        ¦                       ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------+
¦Регистрационный номер ¦ Дата приема заявления  ¦   Подпись работника   ¦
¦      заявления       ¦                        ¦ (расшифровка подписи) ¦
L----------------------+------------------------+------------------------
 
 
_________________________________________________________________________
                              (линия отреза)
 
                               Уведомление
 
 Заявление гр. _____________________________________________________
 принято
 
-----------------------T------------------------T-----------------------¬
¦                      ¦                        ¦                       ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------+
¦Регистрационный номер ¦ Дата приема заявления  ¦   Подпись работника   ¦
¦      заявления       ¦                        ¦ (расшифровка подписи) ¦
L----------------------+------------------------+------------------------
 
 

 

Интересное