Заявление о предоставлении набора социальных услуг (социальной услуги)

Категория: Разное
_________________________________________________________________________
        (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                          Российской Федерации)
код региона __________________________________
код категории ________________________________
СНИЛС_________________________________________
 
                                    Заявление
       о предоставлении набора социальных услуг (социальной услуги)
 
Фамилия, имя, отчество___________________________________________________
 
---------------------T------------------T--------------T----------------¬
¦Наименование        ¦                  ¦Дата выдачи   ¦                ¦
¦документа,          ¦                  ¦              ¦                ¦
¦удостоверяющего     ¦                  ¦              ¦                ¦
¦личность            ¦                  ¦              ¦                ¦
+--------------------+------------------+--------------+----------------+
¦Номер документа     ¦                  ¦Дата рождения ¦                ¦
+--------------------+------------------+--------------+----------------+
¦Кем выдан           ¦                  ¦Место рождения¦                ¦
L--------------------+------------------+--------------+-----------------
 
имеющий(ая) право на получение государственной социальной помощи  в  виде
набора социальных услуг на основании статьи 6.7 Федерального закона от 17
июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"
 
Представитель гражданина или законный представитель
несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть)
 
Фамилия, имя, отчество___________________________________________________
Полный адрес места жительства, места пребывания
(нужное подчеркнуть), телефон
_________________________________________________________________________
 
--------------------------T---------------T-------------T---------------¬
¦Наименование   документа,¦               ¦Дата выдачи  ¦               ¦
¦удостоверяющего  личность¦               ¦             ¦               ¦
¦представителя  гражданина¦               ¦             ¦               ¦
¦или             законного¦               ¦             ¦               ¦
¦представителя            ¦               ¦             ¦               ¦
¦несовершеннолетнего   или¦               ¦             ¦               ¦
¦недееспособного лица     ¦               ¦             ¦               ¦
+-------------------------+---------------+-------------+---------------+
¦Номер документа          ¦               ¦Дата рождения¦               ¦
+-------------------------+---------------+-------------+---------------+
¦Кем выдан                ¦               ¦Место        ¦               ¦
¦                         ¦               ¦рождения     ¦               ¦
+-------------------------+---------------+-------------+---------------+
¦Наименование   документа,¦               ¦             ¦               ¦
¦подтверждающего          ¦               ¦             ¦               ¦
¦полномочия  представителя¦               ¦             ¦               ¦
¦гражданина или  законного¦               ¦             ¦               ¦
¦представителя            ¦               ¦             ¦               ¦
¦несовершеннолетнего   или¦               ¦             ¦               ¦
¦недееспособного лица     ¦               ¦             ¦               ¦
+-------------------------+---------------+-------------+---------------+
¦Номер документа          ¦               ¦Дата выдачи  ¦               ¦
+-------------------------+---------------+             ¦               ¦
¦Кем выдан                ¦               ¦             ¦               ¦
L-------------------------+---------------+-------------+----------------
 
Прошу предоставить мне:
     набор социальных  услуг,    предусмотренный   частью   1 статьи  6.2
Федерального закона "О государственной социальной помощи"
     социальную услугу, предусмотренную пунктом   1 части   1 статьи  6.2
Федерального закона "О государственной социальной помощи"
     социальную услугу, предусмотренную пунктом   2 части   1 статьи  6.2
Федерального закона "О государственной социальной помощи"
     (нужное отметить)
и оплатить его (ее) за счет суммы   (части   суммы) ежемесячной  денежной
выплаты (нужное подчеркнуть)
 
                           -----T----T-----T----------------------------¬
                           ¦    ¦    ¦     ¦                            ¦
                           +----+----+-----+----------------------------+
                           ¦     Дата      ¦     Подпись заявителя      ¦
                           L---------------+-----------------------------
 
                    Отметка о регистрации заявления
 
     Данные,      указанные   в   заявлении,  соответствуют    документу,
удостоверяющему личность.
     Гражданину разъяснены его права  на   получение   социальных  услуг,
установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля  1999 г.
N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
 
-----------------------T------------------------T-----------------------¬
¦                      ¦                        ¦                       ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------+
¦Регистрационный номер ¦ Дата приема заявления  ¦  Подпись специалиста  ¦
¦      заявления       ¦                        ¦ (расшифровка подписи) ¦
L----------------------+------------------------+------------------------
 
_________________________________________________________________________
                             (линия отреза)
 
                              Уведомление
 
Заявление гр. ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Принято
 
-----------------------T------------------------T-----------------------¬
¦                      ¦                        ¦                       ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------+
¦Регистрационный номер ¦ Дата приема заявления  ¦  Подпись специалиста  ¦
¦      заявления       ¦                        ¦ (расшифровка подписи) ¦
L----------------------+------------------------+------------------------
 

 

Интересное