Заявление об отказе застрахованного от получения страховых сумм по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья
Категория: Разное
В адрес страховой организации
От __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________
проживающ _____ по адресу: __________
_____________________________________
удостоверение личности (паспорт)
серия___ N_____, выданное____________
_____________________________________
(кем и когда выдано)
телефоны: служебный _________________
домашний __________________
Заявление
об отказе застрахованного (выгодоприобретателя) от получения
страховых сумм по обязательному государственному страхованию
жизни и здоровья, право на которые заявитель имеет в соответствии
с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами
Российской Федерации
В соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28 марта 1998
г. N 52-ФЗ я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
отказываюсь от получения страховой суммы в связи ________________________
(указывается вид
_________________________________________________________________________
страхового случая, а в случае гибели, смерти застрахованного -
_________________________________________________________________________
его воинское звание, фамилия, имя, отчество и родственное отношение
_________________________________________________________________________
к нему выгодоприобретателя)
причитающейся мне согласно ______________________________________________
(указываются иные федеральные законы и нормативные
_________________________________________________________________________
правовые акты Российской Федерации, в соответствии с которыми
_________________________________________________________________________
заявитель имеет право на получение страховой суммы по обязательному
_________________________________________________________________________
государственному страхованию, и наименоване страховой организации)
"___" ________ г. ______________________
(дата) (подпись заявителя)
Подпись заявителя ______________________________________________ заверяю.
(должность, инициалы, фамилия)
"___" ________ г. ______________________
(дата) (подпись)
М.П.
Похожие статьи
- Ведомость уплаты страховых взносов на обязательное пенсионное страхование
- Учетная карточка получателя страховых выплат в связи со смертью застрахованного в результате наступления страхового случая
- Заявление на страховые выплаты в связи со смертью
- Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья
- Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья
- Учетная карточка получателя страховых выплат