Заявление об отказе застрахованного от получения страховых сумм по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья

Категория: Разное
                                        В адрес страховой организации
                                    От __________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество)
                                    _____________________________________
                                    проживающ _____ по адресу: __________
                                    _____________________________________
                                    удостоверение личности (паспорт)
                                    серия___ N_____, выданное____________
                                    _____________________________________
                                             (кем и когда выдано)
                                    телефоны: служебный _________________
                                              домашний __________________
 
                                 Заявление
        об отказе застрахованного (выгодоприобретателя) от получения
        страховых сумм по обязательному государственному страхованию
      жизни и здоровья, право на которые заявитель имеет в соответствии
        с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами
                           Российской Федерации
 
В соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28 марта  1998
г. N 52-ФЗ я, __________________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество заявителя)
отказываюсь от получения страховой суммы в связи ________________________
                                                    (указывается вид
_________________________________________________________________________
      страхового случая, а в случае гибели, смерти застрахованного -
_________________________________________________________________________
   его воинское звание, фамилия, имя, отчество и родственное отношение
_________________________________________________________________________
                       к нему выгодоприобретателя)
причитающейся мне согласно ______________________________________________
                       (указываются иные федеральные законы и нормативные
_________________________________________________________________________
      правовые акты Российской Федерации, в соответствии с которыми
_________________________________________________________________________
   заявитель имеет право на получение страховой суммы по обязательному
_________________________________________________________________________
   государственному страхованию, и наименоване страховой организации)
 
"___" ________ г.                                  ______________________
       (дата)                                       (подпись заявителя)
 
Подпись заявителя ______________________________________________ заверяю.
                         (должность, инициалы, фамилия)
"___" ________ г.                                  ______________________
       (дата)                                             (подпись)
М.П.
 

 

Интересное