Заявление застрахованного о выплате страховой суммы

Категория: Разное
                                        В адрес страховой организации
                                    От __________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество)
                                    _____________________________________
                                    проживающ ______ по адресу __________
                                    _____________________________________
                                    удостоверение личности (паспорт)
                                    серия___ N_____, выданное____________
                                    _____________________________________
                                             (кем и когда выдано)
                                    телефоны: служебный _________________
                                              домашний __________________
 
                                 Заявление
                застрахованного о выплате страховой суммы
 
     Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой  суммы  в  связи  с
_________________________________________________________________________
                 (указывается характер страхового случая)
_________________________________________________________________________
     Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем __________________
                                                    (получал, не получал)
     Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский  счет
N _______________________________________________________________________
    (указывается номер лицевого счета, номер отделения (филиала) банка
_________________________________________________________________________
                   и его полные платежные реквизиты)
     К заявлению прилагаю следующие документы:
_________________________________________________________________________
        (указываются документы, определенные постановлением
_________________________________________________________________________
     Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855)
"___" ______ ___ г.                                ______________________
      (дата)                                         (подпись заявителя)
 
Подпись заявителя ______________________________________________ заверяю.
                         (должность, инициалы, фамилия)
"___" ______ ___ г.                                ______________________
      (дата)                                             (подпись)
М.П.
 
Угловой штамп
 

 

Интересное