О выдаче лицензии на проведение обязательного медицинского страхования

Категория: Разное
 

Заявление

 
 
    ---------------------------------------------------------------------
    (полное и сокращенное наименование медицинской страховой организации)
 
 
 
    -----------------------------------     Телефон ---------------------
             (юридический адрес)
 
     ----------------------------------     Телетайп --------------------
 
     ----------------------------------     Факс ------------------------
     (наименование банков, в которых
 
     ----------------------------------
     открыты расчетные и другие счета счета)
 
     --------------------------------------------------------------------
      (территория, на которой будет проводиться страховая деятельность)
 
           Государственная регистрация проведена ------------------------
 
     --------------------------------------------------------------------
                  (кем, дата, регистрационный номер)
 
         Размер оплаченного   уставного  капитала  и  других  собственных
     средств ------------------------------------------------------------
 
 
     Регистрационный номер лицензии (если имеется)
 
 
     "    " ---------- 19 ----- г.
                                                     Подпись руководителя
                                                    страховой медицинской
                                                              организации
 
 

 

Похожие статьи

Интересное