Заявление о внесении исправления или изменения в запись акта гражданского состояния

Категория: Разное

Заявление принято

"___" _______________ ________ г.

регистрационный N __________

___________________________________

подпись должностного лица,

принявшего заявление

 
                                         В отдел ЗАГСа __________________
                                         от______________________________
                                                фамилия, имя, отчество
                                         ________________________________
                                          телефон (домашний, служебный)*
 
Заявление о внесении исправления или изменения
в запись акта гражданского состояния
 
    Прошу внести в запись акта о(об) ____________________________________
                                 наименование акта гражданского состояния
N ________   от  "___" _______________ ______ г.,  составленную
на ______________________________________________________________________
                      фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
                    наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
_________________________________________________________________________
      указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
_________________________________________________________________________
на_______________________________________________________________________
           указать сведения после исправления/изменения
_________________________________________________________________________
    запись акта о(об) ___________________________________________________
                       наименование акта гражданского состояния
N ____________   от "___"________________ _____ г., составленную
на_______________________________________________________________________
                      фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
                     наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
_________________________________________________________________________
      указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
на ______________________________________________________________________
           указать сведения после исправления/изменения
    Причина исправления/изменения________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
    Сообщаю о себе следующие сведения.
----T-----------------------T--------------------------------------------¬
¦1. ¦ Фамилия, имя,         ¦                                            ¦
¦   ¦ отчество              ¦                                            ¦
+---+-----------------------+--------------------------------------------+
¦2. ¦ Дата рождения         ¦      "_____" ____________________ ______ г.¦
+---+-----------------------+--------------------------------------------+
¦3. ¦ Место рождения        ¦                                            ¦
+---+-----------------------+--------------------------------------------+
¦4. ¦ Гражданство*          ¦                                            ¦
+---+-----------------------+--------------------------------------------+
¦5. ¦ Национальность*       ¦                                            ¦
¦   ¦ (графа заполняется по ¦                                            ¦
¦   ¦ желанию заявителя)    ¦                                            ¦
+---+-----------------------+--------------------------------------------+
¦6. ¦ Семейное положение*   ¦___________________________________________ ¦
¦   ¦ (состоит или не       ¦                                            ¦
¦   ¦ состоит в браке,      ¦запись акта о _____________________________ ¦
¦   ¦ вдов(а), разведен(а)  ¦N _________  от  "___"______________ ____ г.¦
¦   ¦                       ¦____________________________________________¦
¦   ¦                       ¦         наименование органа ЗАГСа          ¦
¦   ¦                       ¦                                            ¦
+---+-----------------------+--------------------------------------------+
¦7. ¦ Сведения о детях, не  ¦1. _________________________________________¦
¦   ¦ достигших             ¦         фамилия, имя, отчество             ¦
¦   ¦ совершеннолетия*      ¦                                            ¦
¦   ¦ (фамилия, имя,        ¦"___" ___________________ ____ г.           ¦
¦   ¦ отчество, дата        ¦          дата рождения                     ¦
¦   ¦ рождения)             ¦запись акта о рождении N _________          ¦
¦   ¦                       ¦от "____" ______________________ ____ г.    ¦
¦   ¦                       ¦____________________________________________¦
¦   ¦                       ¦         наименование органа ЗАГСа          ¦
¦   ¦                       ¦2. _________________________________________¦
¦   ¦                       ¦         фамилия, имя, отчество             ¦
¦   ¦                       ¦3. _________________________________________¦
¦   ¦                       ¦         фамилия, имя, отчество             ¦
+---+-----------------------+--------------------------------------------+
¦8. ¦ Отношение к военной   ¦                                            ¦
¦   ¦ службе*               ¦                                            ¦
+---+-----------------------+--------------------------------------------+
¦9. ¦ Место жительства      ¦                                            ¦
+---+-----------------------+--------------------------------------------+
¦10.¦ Документ,             ¦____________________________________________¦
¦   ¦ удостоверяющий        ¦         наименование документа             ¦
¦   ¦ личность              ¦ серия ________ N __________________________¦
¦   ¦                       ¦____________________________________________¦
¦   ¦                       ¦наименование органа, выдавшего документ     ¦
¦   ¦                       ¦"___" ________________ ____ г.              ¦
L---+-----------------------+---------------------------------------------

К заявлению прилагаю следующие документы:

    1) свидетельство(а) о(об) ___________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
подлежащее(ие) обмену в связи с внесением  исправления  или  изменения  в
запись акта гражданского состояния;

2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 
 "_____" _____________ ______ г.               __________________________
                                                        подпись
 
 

* Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.

 
-----------------------------

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.

 

 

Интересное