Заявление о назначении (перерасчете) пенсии

Категория: Разное
 
 
                                                   ---------------------¬
                                                   ¦                    ¦
                                                   L---------------------
 
     В __________________________________________________________________
                   наименование районного (городского)
_________________________________________________________________________
                    органа социальной защиты населения
_________________________________________________________________________
                    республики, края, области, города
_________________________________________________________________________
                     фамилия, имя, отчество заявителя
     Адрес ______________________________________________________________
________________________________________ Тел.: __________________________
 
--T---------------------------------T------------------------------------
П ¦Серия                            ¦
  +---------------------------------+------------------------------------
  ¦Номер                            ¦
А +---------------------------------+------------------------------------
  ¦Дата выдачи                      ¦
  +---------------------------------+------------------------------------
C ¦Дата рождения                    ¦
  +---------------------------------+------------------------------------
  ¦Кем выдан                        ¦
П +---------------------------------+------------------------------------
  ¦                           Сведения о детях
  +---------------------------------T------------------------------------
О ¦Фамилия, имя ребенка             ¦Дата рождения
  +---------------------------------+------------------------------------
  ¦1                                ¦
Р +---------------------------------+------------------------------------
  ¦2                                ¦
  +---------------------------------+------------------------------------
Т ¦3                                ¦
--+---------------------------------+------------------------------------
 
Заявление о назначении (перерасчете) пенсии
 
     Прошу назначить (перерасчитать) мне пенсию на основании
Закона РФ от ____________________________________________________________
 
--------------------------------T----------------------------------------
¦Вид пенсии                     ¦
+-------------------------------+----------------------------------------
¦Число иждивенцев               ¦
+-------------------------------+----------------------------------------
¦Пенсия по другому основанию    ¦не назначалась
¦или от другого ведомства       ¦назначалась
+-------------------------------+---------T--------------T---------------
¦В настоящее время              ¦Работаю  ¦  Безработный ¦ Не работаю
L-------------------------------+---------+--------------+---------------
                          (ненужное зачеркнуть)
 
                          Расписка - уведомление
 
Заявление, Представление и др. документы гр. ____________________________
 
N __________________  --------------------------------------------------¬
Рег. номер заявления  ¦                     Принял                      ¦
                      +----------------------T--------------------------+
                      ¦     Дата             ¦       Подпись инспектора ¦
                      +----------------------+--------------------------+
                      ¦                      ¦                          ¦
                      L----------------------+---------------------------
 
-------------------------------------------------T----------------------¬
¦Недостающие для назначения пенсии документы     ¦ Последний документ   ¦
+------------T-----------------------------------+----------------------+
¦Наименование¦    Представить до (дата)          ¦ Представлен (дата)   ¦
+------------+-----------------------------------+----------------------+
¦            ¦                                   ¦                      ¦
+------------+                                   +----------------------+
¦            ¦                                   ¦Подпись инспектора    ¦
+------------+                                   +----------------------+
¦            ¦                                   ¦                      ¦
L------------+-----------------------------------+-----------------------
                            (линия отреза)
-------------------------------------------------------------------------
 

Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством, гражданин, имеющий право на различные виды пенсий, может получать лишь одну по его выбору. (За исключением граждан, ставших инвалидами вследствие военной травмы: им предоставлено право получать две пенсии - пенсию по старости (или пенсию за выслугу лет) и пенсию по инвалидности).

О поступлении на работу, увольнении с работы, изменениях в составе семьи и о перемене места жительства обязуюсь своевременно сообщить органу социальной защиты населения, осуществляющему выплату пенсии.

 
 
                                         ----T----T---T-----------------¬
                                         ¦   ¦    ¦   ¦                 ¦
                                         +---+----+---+-----------------+
                                         ¦   Дата     ¦Подпись заявителя¦
-----------------------------------------+------------+-----------------+
¦Перечень представленных документов                   ¦Возвращено       ¦
¦                                                     ¦заявителю        ¦
+-----------------------------------------------------+-----------------+
¦1. Трудовая книжка _____________________ шт.         ¦                 ¦
¦                                                     +-----------------+
¦2. Заявление ___________________________ шт.         ¦                 ¦
¦                                                     +-----------------+
¦3. Справка о заработке _________________ шт.         ¦                 ¦
¦                                                     +-----------------+
¦4. Документы о трудовом стаже __________ шт.         ¦                 ¦
¦                                                     +-----------------+
¦5. _____________________________________ шт.         ¦                 ¦
¦                                                     +-----------------+
¦6. _____________________________________ шт.         ¦                 ¦
¦                                                     +-----------------+
¦7. _____________________________________ шт.         ¦                 ¦
+----------------------------T------------------------+-----------------+
¦Дополнительно представлены  ¦Подпись инспектора      ¦Дата представле- ¦
¦                            ¦                        ¦ния              ¦
+----------------------------+------------------------+-----------------+
¦1. _____________________ шт.¦                        ¦                 ¦
¦                            +------------------------+-----------------+
¦2. _____________________ шт.¦                        ¦                 ¦
¦                            +------------------------+-----------------+
¦3. _____________________ шт.¦                        ¦                 ¦
¦                            +------------------------+-----------------+
¦4. _____________________ шт.¦                        ¦                 ¦
L----------------------------+------------------------+------------------
 
                              Расчет пенсии
 
-------------------------------------------------------------------------
 
-------------------------------------------------------------------------
                          фамилия, имя, отчество
Пенсия __________________________________________________________________
                                вид пенсии
назначена, пересчитана  на  общих  основаниях,  на  льготных  условиях  в
соответствии со ст.ст. .......... Закона РСФСР "О государственных пенсиях

в РСФСР"

 
---T---------------------------T-----------------------------------------
 1 ¦    Пол                    ¦
---+---------------------------+-----------------------------------------
 2 ¦Дата рождения пенсионера;  ¦
   ¦возраст кормильца          ¦
---+---------------------------+-----------------------------------------
 3 ¦Иждивенцы (родственные     +-----------------------------------------
   ¦отношения, дата рождения)  +-----------------------------------------
---+---------------------------+-----------------------------------------
 4 ¦Категория пенсионера       ¦
   ¦(инвалид: группа и причина ¦
   ¦инвалидности; участник     ¦
   ¦войны; многодетная мать;   ¦
   ¦Герой социалистического    ¦
   ¦труда и т.п.)              ¦
---+---------------------------+-----------------------------------------
 
I. Исчисление трудового стажа
 
     Общий стаж до поступления в организацию, заполнившую трудовую книжку
___________________ лет _______________ мес. ________ дн.
 
------T-------T------T--------T-------T---------T-------T------T---------
NN    ¦Принят ¦Уволен¦Стаж по ¦Стаж   ¦Основание¦Коэффи-¦Стаж в¦Примеча-
листов¦(начало¦(окон-¦свидете-¦на     ¦для наз- ¦циент  ¦льгот-¦ние
дела  ¦перио- ¦чание ¦льским  ¦льгот- ¦начения  ¦для    ¦ном   ¦
      ¦да)    ¦перио-¦показа- ¦ную    ¦льготной ¦льгот- ¦исчис-¦
      ¦       ¦да)   ¦ниям    ¦пенсию ¦пенсии   ¦ного   ¦лении ¦
      ¦       ¦      ¦        ¦(за    ¦         ¦исчис- ¦      ¦
      ¦       ¦      ¦        ¦выслугу¦         ¦ления  ¦      ¦
      ¦       ¦      ¦        ¦лет)   ¦         ¦стажа  ¦      ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
 1    ¦ 2     ¦ 3    ¦  4     ¦ 5     ¦   6     ¦ 7     ¦   8  ¦    9
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
      ¦       ¦      ¦        ¦       ¦         ¦       ¦      ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
      ¦       ¦      ¦        ¦       ¦         ¦       ¦      ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
      ¦       ¦      ¦        ¦       ¦         ¦       ¦      ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
      ¦       ¦      ¦        ¦       ¦         ¦       ¦      ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
      ¦       ¦      ¦        ¦       ¦         ¦       ¦      ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
      ¦       ¦      ¦        ¦       ¦         ¦       ¦      ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
      ¦       ¦      ¦        ¦       ¦         ¦       ¦      ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
      ¦       ¦      ¦        ¦       ¦         ¦       ¦      ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
      ¦       ¦      ¦        ¦       ¦         ¦       ¦      ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
      ¦       ¦      ¦        ¦       ¦         ¦       ¦      ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
      ¦       ¦      ¦        ¦       ¦         ¦       ¦      ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
      ¦       ¦      ¦        ¦       ¦         ¦       ¦      ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
      ¦       ¦      ¦        ¦       ¦         ¦       ¦      ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
      ¦       ¦      ¦        ¦       ¦         ¦       ¦      ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
      ¦       ¦      ¦        ¦       ¦         ¦       ¦      ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
 
     Периоды работы с ____________ по ___________, с _____ по __________,
с _______________ по _____________ не засчитаны  в  стаж  для  назначения
пенсии  _________________________________________________________________
                            (указать причину)
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
 
"  " ___________________ 199 г.
 

Подпись руководителя органа,

назначающего пенсию

 
-------------------------T-----T------T------------T---------------------
     Засчитан стаж       ¦ лет ¦ мес. ¦ дней       ¦Требуемый стаж
                         ¦     ¦      ¦            +-------T-------------
                         ¦     ¦      ¦            ¦лет    ¦   мес.
--T----------------------+-----+------+------------+-------+-------------
 5¦Общий                 ¦     ¦      ¦            ¦       ¦
--+----------------------+-----+------+------------+-------+-------------
 6¦На льготных           ¦     ¦      ¦            ¦       ¦
  ¦условиях, за          ¦     ¦      ¦            ¦       ¦
  ¦выслугу лет           ¦     ¦      ¦            ¦       ¦
--+----------------------+-----+------+------------+-------+-------------
 7¦Сверх требуемого      ¦     ¦      ¦            ¦       ¦
  ¦общий                 ¦     ¦      ¦            ¦       ¦
--+----------------------+-----+------+------------+-------+-------------
 8¦Сверх требуемого      ¦     ¦      ¦            ¦       ¦
  ¦специальный (за       ¦     ¦      ¦            ¦       ¦
  ¦выслугу лет) в        ¦     ¦      ¦            ¦       ¦
  ¦соответствии со       ¦     ¦      ¦            ¦       ¦
  ¦ст.ст.12, 14, 84      ¦     ¦      ¦            ¦       ¦
  ¦Закона                ¦     ¦      ¦            ¦       ¦
--+----------------------+-----+------+------------+-------+-------------
 
II. Расчет заработка для начисления пенсии
 
------T-------------------------------T----------------------------------
   9  ¦ Среднемесячный                ¦
      ¦ фактический заработок         ¦
------+-------------------------------+----------------------------------
   10 ¦ Среднемесячный                ¦
      ¦ заработок,                    ¦
      ¦ скорректированный на          ¦
      ¦ коэффициент                   ¦
------+-------------------------------+----------------------------------
   11 ¦ Районный коэффициент          ¦
------+-------------------------------+----------------------------------
   12 ¦ Заработок, принятый для       ¦
      ¦ исчисления пенсии             ¦
------+-------------------------------+----------------------------------
   13 ¦                               ¦
------+-------------------------------+----------------------------------
 
III. Расчет размера пенсии
 
--T-------------------------------T-------T----------------T-------------
  ¦                               ¦       ¦Пенсия по ин-   ¦Зона ввода
  ¦                               ¦       ¦валидности      ¦
  ¦                               ¦       ¦вследствие воен-¦
  ¦                               ¦       ¦ной травмы      ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
14¦_____________ % заработка      ¦       ¦                ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
15¦минимальный (твердый) размер   ¦       ¦                ¦
  ¦пенсии                         ¦       ¦                ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
16¦минимальный размер пенсии с    ¦       ¦                ¦
  ¦учетом ___________% пенсии за  ¦       ¦                ¦
  ¦сверхтребуемый общий стаж      ¦       ¦                ¦
  ¦работы                         ¦       ¦                ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
17¦размер социальной пенсии       ¦       ¦                ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
18¦размер минимальной             ¦       ¦                ¦
  ¦(социальной) пенсии с районным ¦       ¦                ¦
  ¦коэффициентом                  ¦       ¦                ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
19¦размер пенсии при неполном     ¦       ¦                ¦
  ¦стаже (выслуге лет)            ¦       ¦                ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
20¦максимальный размер пенсии     ¦       ¦                ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
21¦максимальный размер пенсии с   ¦       ¦                ¦
  ¦учетом _______% за             ¦       ¦                ¦
  ¦сверхтребуемый общий стаж      ¦       ¦                ¦
  ¦работы                         ¦       ¦                ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
  ¦                               ¦       ¦                ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
22¦Итого:                         ¦       ¦                ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
23¦повышение пенсии по ст.110     ¦       ¦                ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
24¦надбавка за работу после       ¦       ¦                ¦
  ¦достижения пенсионного возраста¦       ¦                ¦
  ¦_______ % пенсии за лет        ¦       ¦                ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
25¦надбавка за уход               ¦       ¦                ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
26¦надбавка на иждивенцев         ¦       ¦                ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
  ¦                               ¦       ¦                ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
27¦Общий размер пенсии            ¦       ¦                ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
28¦доля пенсии круглого сироты    ¦       ¦                ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
29¦доля пенсии одного получателя  ¦       ¦                ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
30¦Общий размер двух пенсий       ¦       ¦                ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
 

Расчет произвел

Зону ввода заполнил

Расчет проверил

Дата заполнения

 
 

Штамп

органа государственной

службы занятости населения

" ___ " _________ 19 г.
 
                  Образец справки о времени безработицы,
                      засчитываемом в трудовой стаж
 
     Выдано гр-ну/ке/ ___________________________________________________
                          фамилия, имя, отчество
рождения " ___" _________________ 19 г., проживающему(ей) по адресу _____
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
в том, что он (она) за время безработицы с " __ " _________________ 19 г.
по " __ " _______________________ 19 г.
имел(а)  следующие  периоды,  засчитываемые  в  общий  трудовой  стаж  на
основании пункта 3 статьи 30 Закона РСФСР "О занятости населения в РСФСР"
 
с "__" __________ 19 г. по "__" __________ 19 г. получал(а) стипендию в
                                                 период профессиональной,
                                                 подготовки, переподго-
                                                 товки или повышения
                                                 квалификации
 
с "__" __________ 19 г. по "__" __________ 19 г. получал(а) пособие по
                                                 безработице
 
с "__" __________ 19 г. по "__" __________ 19 г. получал(а) участие в
                                                 оплачиваемых общест-
                                                 венных работах в
                                                 период, когда не
                                                 получал(а) пособие по
                                                 безработице
 
с "__" __________ 19 г. по "__" __________ 19 г. по направлению органа

государственной службы

занятости переезжал(а)

в другую местность; в

период, когда не

получал(а) пособие по

безработице

 
и общее время,  засчитываемое  в  трудовой  стаж  за  время  безработицы,
составило (прописью)
 
_________ лет ____________ месяцев _________________________________ дней
Основание _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 
Руководитель (подпись)          _________________________________________
                                              ф.и.о.
 
 
Справка
 
 
                                                   ---------------------¬
                                                   ¦                    ¦
                                                   L---------------------
 
Место   Выдана __________________________________________________________
штампа                      фамилия, имя, отчество
        в том, что он (она) работал(а);  проходил(а) службу _____________
                                                             наименование
        _________________________________________________________________
             предприятия организации, колхоза, кооператива, в/ч и др.
        с ______________ по _________, с ___________ по _________________
        с ______________ по _________, с ___________ по _________________
и  его  (ее)  заработок  (денежное  довольствие)  в  соответствии      со
ст.100 - 104, 107  Закона  РСФСР  "О  государственных  пенсиях  в  РСФСР"
составляет:
 
---T------------------------T--------------T--------------T--------------
 N ¦Период, за который учтен¦Число месяцев,¦Коэффициент   ¦Сумма зарплаты
п/п¦заработок (денежное     ¦подлежащих    ¦корректировки*¦(денежного
   ¦довольствие) в каждом   ¦учету         ¦              ¦довольствия)
   ¦календарном году        ¦              ¦              +------T-------
   ¦                        ¦              ¦              ¦факти-¦скорре-
   ¦                        ¦              ¦              ¦ческая¦ктир.*
---+------------------------+--------------+--------------+------+-------
   ¦с ________ по _________ ¦              ¦              ¦      ¦
---+------------------------+--------------+--------------+------+-------
   ¦с ________ по _________ ¦              ¦              ¦      ¦
---+------------------------+--------------+--------------+------+-------
   ¦с ________ по _________ ¦              ¦              ¦      ¦
---+------------------------+--------------+--------------+------+-------
                  Итого:    ¦              ¦     Х        ¦      ¦
                            L--------------+--------------+------+-------
 
Среднемесячный   заработок   (денежное   довольствие)   для   исчисления,
перерасчета составляет (нужное подчеркнуть)_______ руб. ____________ коп.
                     ____________________________________________________
                                  сумма прописью
Среднемесячный скорректированный  заработок  (денежное  довольствие)  для
исчисления, перерасчета составляет* ___________ руб. ______________ коп.
_____________________________________ ___________________________________
          сумма прописью              подпись лица, производившего расчет
 
     Примечание: Периоды с ________ по __________, с _________ по _______
исключены (заменены) в связи с __________________________________________
_________________________________________________________________________
 
Основание выдачи справки ________________________________________________
                            лицевые счета, платежные ведомости и др.
 

Руководитель организации

Со справкой ознакомлен(а)

М.П. Главный (старший) бухгалтер

заявитель(ница)

      Начальник финансового отдела     __________________________________
                                                 подпись
 
     Примечание:  графы  и  строка,  обозначенные  знаком*,   заполняются
органом соцзащиты
 

Интересное