Заявление о назначении (перерасчете) пенсии
Категория: Разное
---------------------¬
¦ ¦
L---------------------
В __________________________________________________________________
наименование районного (городского)
_________________________________________________________________________
органа социальной защиты населения
_________________________________________________________________________
республики, края, области, города
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
Адрес ______________________________________________________________
________________________________________ Тел.: __________________________
--T---------------------------------T------------------------------------
П ¦Серия ¦
+---------------------------------+------------------------------------
¦Номер ¦
А +---------------------------------+------------------------------------
¦Дата выдачи ¦
+---------------------------------+------------------------------------
C ¦Дата рождения ¦
+---------------------------------+------------------------------------
¦Кем выдан ¦
П +---------------------------------+------------------------------------
¦ Сведения о детях
+---------------------------------T------------------------------------
О ¦Фамилия, имя ребенка ¦Дата рождения
+---------------------------------+------------------------------------
¦1 ¦
Р +---------------------------------+------------------------------------
¦2 ¦
+---------------------------------+------------------------------------
Т ¦3 ¦
--+---------------------------------+------------------------------------
Заявление о назначении (перерасчете) пенсии
Прошу назначить (перерасчитать) мне пенсию на основании
Закона РФ от ____________________________________________________________
--------------------------------T----------------------------------------
¦Вид пенсии ¦
+-------------------------------+----------------------------------------
¦Число иждивенцев ¦
+-------------------------------+----------------------------------------
¦Пенсия по другому основанию ¦не назначалась
¦или от другого ведомства ¦назначалась
+-------------------------------+---------T--------------T---------------
¦В настоящее время ¦Работаю ¦ Безработный ¦ Не работаю
L-------------------------------+---------+--------------+---------------
(ненужное зачеркнуть)
Расписка - уведомление
Заявление, Представление и др. документы гр. ____________________________
N __________________ --------------------------------------------------¬
Рег. номер заявления ¦ Принял ¦
+----------------------T--------------------------+
¦ Дата ¦ Подпись инспектора ¦
+----------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦
L----------------------+---------------------------
-------------------------------------------------T----------------------¬
¦Недостающие для назначения пенсии документы ¦ Последний документ ¦
+------------T-----------------------------------+----------------------+
¦Наименование¦ Представить до (дата) ¦ Представлен (дата) ¦
+------------+-----------------------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------+ +----------------------+
¦ ¦ ¦Подпись инспектора ¦
+------------+ +----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L------------+-----------------------------------+-----------------------
(линия отреза)
-------------------------------------------------------------------------
Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством, гражданин, имеющий право на различные виды пенсий, может получать лишь одну по его выбору. (За исключением граждан, ставших инвалидами вследствие военной травмы: им предоставлено право получать две пенсии - пенсию по старости (или пенсию за выслугу лет) и пенсию по инвалидности).
О поступлении на работу, увольнении с работы, изменениях в составе семьи и о перемене места жительства обязуюсь своевременно сообщить органу социальной защиты населения, осуществляющему выплату пенсии.
----T----T---T-----------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+---+-----------------+
¦ Дата ¦Подпись заявителя¦
-----------------------------------------+------------+-----------------+
¦Перечень представленных документов ¦Возвращено ¦
¦ ¦заявителю ¦
+-----------------------------------------------------+-----------------+
¦1. Трудовая книжка _____________________ шт. ¦ ¦
¦ +-----------------+
¦2. Заявление ___________________________ шт. ¦ ¦
¦ +-----------------+
¦3. Справка о заработке _________________ шт. ¦ ¦
¦ +-----------------+
¦4. Документы о трудовом стаже __________ шт. ¦ ¦
¦ +-----------------+
¦5. _____________________________________ шт. ¦ ¦
¦ +-----------------+
¦6. _____________________________________ шт. ¦ ¦
¦ +-----------------+
¦7. _____________________________________ шт. ¦ ¦
+----------------------------T------------------------+-----------------+
¦Дополнительно представлены ¦Подпись инспектора ¦Дата представле- ¦
¦ ¦ ¦ния ¦
+----------------------------+------------------------+-----------------+
¦1. _____________________ шт.¦ ¦ ¦
¦ +------------------------+-----------------+
¦2. _____________________ шт.¦ ¦ ¦
¦ +------------------------+-----------------+
¦3. _____________________ шт.¦ ¦ ¦
¦ +------------------------+-----------------+
¦4. _____________________ шт.¦ ¦ ¦
L----------------------------+------------------------+------------------
Расчет пенсии
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
фамилия, имя, отчество
Пенсия __________________________________________________________________
вид пенсии
назначена, пересчитана на общих основаниях, на льготных условиях в
соответствии со ст.ст. .......... Закона РСФСР "О государственных пенсиях
в РСФСР"
---T---------------------------T-----------------------------------------
1 ¦ Пол ¦
---+---------------------------+-----------------------------------------
2 ¦Дата рождения пенсионера; ¦
¦возраст кормильца ¦
---+---------------------------+-----------------------------------------
3 ¦Иждивенцы (родственные +-----------------------------------------
¦отношения, дата рождения) +-----------------------------------------
---+---------------------------+-----------------------------------------
4 ¦Категория пенсионера ¦
¦(инвалид: группа и причина ¦
¦инвалидности; участник ¦
¦войны; многодетная мать; ¦
¦Герой социалистического ¦
¦труда и т.п.) ¦
---+---------------------------+-----------------------------------------
I. Исчисление трудового стажа
Общий стаж до поступления в организацию, заполнившую трудовую книжку
___________________ лет _______________ мес. ________ дн.
------T-------T------T--------T-------T---------T-------T------T---------
NN ¦Принят ¦Уволен¦Стаж по ¦Стаж ¦Основание¦Коэффи-¦Стаж в¦Примеча-
листов¦(начало¦(окон-¦свидете-¦на ¦для наз- ¦циент ¦льгот-¦ние
дела ¦перио- ¦чание ¦льским ¦льгот- ¦начения ¦для ¦ном ¦
¦да) ¦перио-¦показа- ¦ную ¦льготной ¦льгот- ¦исчис-¦
¦ ¦да) ¦ниям ¦пенсию ¦пенсии ¦ного ¦лении ¦
¦ ¦ ¦ ¦(за ¦ ¦исчис- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦выслугу¦ ¦ления ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦лет) ¦ ¦стажа ¦ ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-------+------+--------+-------+---------+-------+------+---------
Периоды работы с ____________ по ___________, с _____ по __________,
с _______________ по _____________ не засчитаны в стаж для назначения
пенсии _________________________________________________________________
(указать причину)
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
" " ___________________ 199 г.
Подпись руководителя органа,
назначающего пенсию
-------------------------T-----T------T------------T---------------------
Засчитан стаж ¦ лет ¦ мес. ¦ дней ¦Требуемый стаж
¦ ¦ ¦ +-------T-------------
¦ ¦ ¦ ¦лет ¦ мес.
--T----------------------+-----+------+------------+-------+-------------
5¦Общий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+----------------------+-----+------+------------+-------+-------------
6¦На льготных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦условиях, за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦выслугу лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+----------------------+-----+------+------------+-------+-------------
7¦Сверх требуемого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦общий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+----------------------+-----+------+------------+-------+-------------
8¦Сверх требуемого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦специальный (за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦выслугу лет) в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦соответствии со ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ст.ст.12, 14, 84 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Закона ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+----------------------+-----+------+------------+-------+-------------
II. Расчет заработка для начисления пенсии
------T-------------------------------T----------------------------------
9 ¦ Среднемесячный ¦
¦ фактический заработок ¦
------+-------------------------------+----------------------------------
10 ¦ Среднемесячный ¦
¦ заработок, ¦
¦ скорректированный на ¦
¦ коэффициент ¦
------+-------------------------------+----------------------------------
11 ¦ Районный коэффициент ¦
------+-------------------------------+----------------------------------
12 ¦ Заработок, принятый для ¦
¦ исчисления пенсии ¦
------+-------------------------------+----------------------------------
13 ¦ ¦
------+-------------------------------+----------------------------------
III. Расчет размера пенсии
--T-------------------------------T-------T----------------T-------------
¦ ¦ ¦Пенсия по ин- ¦Зона ввода
¦ ¦ ¦валидности ¦
¦ ¦ ¦вследствие воен-¦
¦ ¦ ¦ной травмы ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
14¦_____________ % заработка ¦ ¦ ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
15¦минимальный (твердый) размер ¦ ¦ ¦
¦пенсии ¦ ¦ ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
16¦минимальный размер пенсии с ¦ ¦ ¦
¦учетом ___________% пенсии за ¦ ¦ ¦
¦сверхтребуемый общий стаж ¦ ¦ ¦
¦работы ¦ ¦ ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
17¦размер социальной пенсии ¦ ¦ ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
18¦размер минимальной ¦ ¦ ¦
¦(социальной) пенсии с районным ¦ ¦ ¦
¦коэффициентом ¦ ¦ ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
19¦размер пенсии при неполном ¦ ¦ ¦
¦стаже (выслуге лет) ¦ ¦ ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
20¦максимальный размер пенсии ¦ ¦ ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
21¦максимальный размер пенсии с ¦ ¦ ¦
¦учетом _______% за ¦ ¦ ¦
¦сверхтребуемый общий стаж ¦ ¦ ¦
¦работы ¦ ¦ ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
¦ ¦ ¦ ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
22¦Итого: ¦ ¦ ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
23¦повышение пенсии по ст.110 ¦ ¦ ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
24¦надбавка за работу после ¦ ¦ ¦
¦достижения пенсионного возраста¦ ¦ ¦
¦_______ % пенсии за лет ¦ ¦ ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
25¦надбавка за уход ¦ ¦ ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
26¦надбавка на иждивенцев ¦ ¦ ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
¦ ¦ ¦ ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
27¦Общий размер пенсии ¦ ¦ ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
28¦доля пенсии круглого сироты ¦ ¦ ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
29¦доля пенсии одного получателя ¦ ¦ ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
30¦Общий размер двух пенсий ¦ ¦ ¦
--+-------------------------------+-------+----------------+-------------
|
Расчет произвел |
Зону ввода заполнил |
|
Расчет проверил |
Дата заполнения |
Штамп
органа государственной
службы занятости населения
" ___ " _________ 19 г.
Образец справки о времени безработицы,
засчитываемом в трудовой стаж
Выдано гр-ну/ке/ ___________________________________________________
фамилия, имя, отчество
рождения " ___" _________________ 19 г., проживающему(ей) по адресу _____
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
в том, что он (она) за время безработицы с " __ " _________________ 19 г.
по " __ " _______________________ 19 г.
имел(а) следующие периоды, засчитываемые в общий трудовой стаж на
основании пункта 3 статьи 30 Закона РСФСР "О занятости населения в РСФСР"
с "__" __________ 19 г. по "__" __________ 19 г. получал(а) стипендию в
период профессиональной,
подготовки, переподго-
товки или повышения
квалификации
с "__" __________ 19 г. по "__" __________ 19 г. получал(а) пособие по
безработице
с "__" __________ 19 г. по "__" __________ 19 г. получал(а) участие в
оплачиваемых общест-
венных работах в
период, когда не
получал(а) пособие по
безработице
с "__" __________ 19 г. по "__" __________ 19 г. по направлению органа
государственной службы
занятости переезжал(а)
в другую местность; в
период, когда не
получал(а) пособие по
безработице
и общее время, засчитываемое в трудовой стаж за время безработицы,
составило (прописью)
_________ лет ____________ месяцев _________________________________ дней
Основание _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Руководитель (подпись) _________________________________________
ф.и.о.
Справка
---------------------¬
¦ ¦
L---------------------
Место Выдана __________________________________________________________
штампа фамилия, имя, отчество
в том, что он (она) работал(а); проходил(а) службу _____________
наименование
_________________________________________________________________
предприятия организации, колхоза, кооператива, в/ч и др.
с ______________ по _________, с ___________ по _________________
с ______________ по _________, с ___________ по _________________
и его (ее) заработок (денежное довольствие) в соответствии со
ст.100 - 104, 107 Закона РСФСР "О государственных пенсиях в РСФСР"
составляет:
---T------------------------T--------------T--------------T--------------
N ¦Период, за который учтен¦Число месяцев,¦Коэффициент ¦Сумма зарплаты
п/п¦заработок (денежное ¦подлежащих ¦корректировки*¦(денежного
¦довольствие) в каждом ¦учету ¦ ¦довольствия)
¦календарном году ¦ ¦ +------T-------
¦ ¦ ¦ ¦факти-¦скорре-
¦ ¦ ¦ ¦ческая¦ктир.*
---+------------------------+--------------+--------------+------+-------
¦с ________ по _________ ¦ ¦ ¦ ¦
---+------------------------+--------------+--------------+------+-------
¦с ________ по _________ ¦ ¦ ¦ ¦
---+------------------------+--------------+--------------+------+-------
¦с ________ по _________ ¦ ¦ ¦ ¦
---+------------------------+--------------+--------------+------+-------
Итого: ¦ ¦ Х ¦ ¦
L--------------+--------------+------+-------
Среднемесячный заработок (денежное довольствие) для исчисления,
перерасчета составляет (нужное подчеркнуть)_______ руб. ____________ коп.
____________________________________________________
сумма прописью
Среднемесячный скорректированный заработок (денежное довольствие) для
исчисления, перерасчета составляет* ___________ руб. ______________ коп.
_____________________________________ ___________________________________
сумма прописью подпись лица, производившего расчет
Примечание: Периоды с ________ по __________, с _________ по _______
исключены (заменены) в связи с __________________________________________
_________________________________________________________________________
Основание выдачи справки ________________________________________________
лицевые счета, платежные ведомости и др.
|
Руководитель организации |
Со справкой ознакомлен(а) |
|
М.П. Главный (старший) бухгалтер |
заявитель(ница) |
Начальник финансового отдела __________________________________
подпись
Примечание: графы и строка, обозначенные знаком*, заполняются
органом соцзащиты