Заявление о рождении, подтверждающее факт рождения ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи

Категория: Разное
 
     Подтверждаю,  что в моем присутствии "____"________________  ___  г.
в ___________ часов у ___________________________________________________
                              фамилия, имя, отчество
в _______________________________________________________________________
                    адрес (название местности)
_________________________________________________________________________
родился  живорожденный/мертворожденный   (нужное   подчеркнуть)   ребенок
мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола вне медицинской организации и
без оказания медицинской помощи.

Количество родившихся детей_________________________________

С положением статьи 14 Федерального закона "Об актах гражданского состояния" о том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).

 
"_____" _____________ ______ г.               ___________________________
                                                      подпись
 
 

Интересное