Заявление о рождении, подтверждающее факт рождения ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи

     Подтверждаю,  что в моем присутствии "____"________________  ___  г.

в ___________ часов у ___________________________________________________

                              фамилия, имя, отчество

в _______________________________________________________________________

                    адрес (название местности)

_________________________________________________________________________

родился  живорожденный/мертворожденный   (нужное   подчеркнуть)   ребенок

мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола вне медицинской организации и

без оказания медицинской помощи.

Количество родившихся детей_________________________________

С положением статьи 14 Федерального закона "Об актах гражданского состояния" о том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).

"_____" _____________ ______ г.               ___________________________

                                                      подпись

Интересное