Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства

Категория: Разное
 
1. Страхователь _________________________________________________________
               (полное наименование юридического лица или предпринимателя
                           без образования юридического лица)
_________________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество гражданина)
______________________________________ __________________________________
            (дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
_____________________________________________ _______________ ___________
(свидетельство о регистрации юридического          (серия)      (номер)
лица или предпринимателя без образования
юридического лица либо документ,
удостоверяющий личность)
Адрес________ ____________________________________________ ______________
     (индекс)   (государство, республика, край, область)       (район)
_________________________ ______________ ________ __________ ____________
(населенный пункт)           (улица)       (дом)   (корпус)   (квартира)
Телефон для связи _______________________________________________________
     Прошу заключить договор обязательного страхования в  соответствии  с
Федеральным   законом   "Об    обязательном    страховании    гражданской
ответственности владельцев транспортных средств"
на срок с ____________ 200 _г. по ___________ 200 _г.
2. Транспортное средство (ТС)
Собственник _____________________________________________________________
                     (полное наименование юридического лица)
_________________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество гражданина)
______________________________________ __________________________________
            (дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
_____________________________________________ _______________ ___________
(свидетельство о регистрации юридического        (серия)        (номер)
лица либо документ, удостоверяющий
личность)
Адрес ______________ ____________________________________________________
            (индекс) (государство, республика, край, область) (район)
_____________________________ _______ _____ ________ ____________________
           (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Марка, модель ТС ________________________________________________________
Идентификационный номер ТС_______________________________________________
Год изготовления ________________________________________________________
Мощность двигателя ____ _______
                    КВт   л.с.
Разрешенная максимальная масса, кг ______________________________________
                                            (для грузовых ТС)
 
Количество пассажирских мест ____________________________________________
                                (для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама)  N  __________ Кузов (прицеп) N ____________________________
Паспорт ТС _____________________ _______ ________________________________
                         (серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ____________________________________
ТС сдается/не сдается в прокат, аренду
(нужное подчеркнуть)
Цель использования ТС:
(нужное подчеркнуть)
     1) личная
     2) учебная езда
     3) инкассация
     4) скорая помощь
     5) такси
     6) дорожные и специальные ТС
     7) прочее
3. К управлению ТС допущены:
любые водители (без ограничений), только следующие водители
(нужное подчеркнуть)
 
----T----------T--------T----T-----------------T---------T-----T---------
  N ¦ Фамилия, ¦  Дата  ¦Пол ¦ Адрес (индекс,  ¦Водитель-¦Стаж ¦ Класс,
 п/п¦   имя,   ¦рождения¦    ¦  государство,   ¦  ское   ¦     ¦завися-
    ¦ отчество ¦        ¦    ¦   республика,   ¦удостове-¦     ¦ щий от
    ¦          ¦        ¦    ¦  край,область,  ¦  рение  ¦     ¦наличия
    ¦          ¦        ¦    ¦район, населенный¦ (серия, ¦     ¦ страх.
    ¦          ¦        ¦    ¦     пункт)      ¦ номер)  ¦     ¦ выплат
----+----------+--------+----+-----------------+---------+-----+---------
    ¦          ¦        ¦    ¦                 ¦         ¦     ¦
----+----------+--------+----+-----------------+---------+-----+---------
    ¦          ¦        ¦    ¦                 ¦         ¦     ¦
----+----------+--------+----+-----------------+---------+-----+---------
    ¦          ¦        ¦    ¦                 ¦         ¦     ¦
----+----------+--------+----+-----------------+---------+-----+---------
    ¦          ¦        ¦    ¦                 ¦         ¦     ¦
----+----------+--------+----+-----------------+---------+-----+---------
    ¦          ¦        ¦    ¦                 ¦         ¦     ¦
----+----------+--------+----+-----------------+---------+-----+---------
    ¦          ¦        ¦    ¦                 ¦         ¦     ¦
----+----------+--------+----+-----------------+---------+-----+---------
 
4. ТС будет использоваться только в период с ____ 200_ г. по ___ 200_ г.
Достоверность указанных данных подтверждаю.
Правила обязательного страхования гражданской ответственности  владельцев
транспортных средств получил.
Страховой полис ________ _________ получил.
                 (серия)  (номер)
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и  2
бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.
Специальный знак государственного образца _______ _______ получил.
                                          (серия) (номер)
Страхователь _____________ (_______________________________________)
               (подпись)            (фамилия, имя, отчество)
                      "____" __________________________20____ г.
                                 (дата заполнения заявления)
5. Страховая премия
 
-------T-----------------------------------------------------------T-----
 Базо- ¦                        Коэффициент                        ¦Ито-
  вая  +----------T-------T-------T-------T------T--------T--------+ го
 ставка¦территории¦наличия¦возрас-¦сезон- ¦кратко¦мощности¦применя-¦
       ¦преимущес-¦  или  ¦ та и  ¦ ного  ¦сроч- ¦двигате-¦емый при¦
       ¦ твенного ¦отсутс-¦ стажа ¦исполь-¦ ного ¦   ля   ¦ грубых ¦
       ¦использо- ¦ твия  ¦водите-¦зования¦стра- ¦легково-¦наруше- ¦
       ¦ вания ТС ¦страхо-¦  лей  ¦  ТС   ¦хова- ¦   го   ¦  ниях  ¦
       ¦          ¦  вых  ¦       ¦       ¦ ния  ¦автомо- ¦условий ¦
       ¦          ¦выплат ¦       ¦       ¦      ¦  биля  ¦страхо- ¦
       ¦          ¦       ¦       ¦       ¦      ¦        ¦ вания  ¦
-------+----------+-------+-------+-------+------+--------+--------+-----
   1   ¦    2     ¦   3   ¦   4   ¦   5   ¦  6   ¦   7    ¦   8    ¦ 9
-------+----------+-------+-------+-------+------+--------+--------+-----
 
 
6. Особые отметки _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Представитель страховщика ___________ (________________________)
                           (подпись)   (фамилия, имя, отчество)
"____" __________________________20____ г.
        (дата заполнения заявления)
 

 

Интересное