Заявление органа исполнительной власти субъекта российской федерации о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании

Категория: Разное
 
                                             В __________________________________
                                             ____________________________________
                                             ____________________________________
                                          (наименование территориального фонда ОМС)
 
                                      Заявление
 органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации о регистрации в качестве
   страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при
                        обязательном медицинском страховании
 
 
      I. Сведения о заявителе
 
 Заявитель _________________________________________________________________________
  (полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)
 ___________________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________________
     (сокращенное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской
                                     Федерации)
 
        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬           --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
    ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      КПП  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
        L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--           L-+-+-+-+-+-+-+-+--
 
                                       Код основного
        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬             вида--T-T-T-T-T-¬
  ОГРН  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  деятельности по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
        L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--            ОКВЭДL-+-+-+-+-+--
 
 
 
 Место нахождения __________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________________
 
  Расчетный                                               Численность
  счет N     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬   неработающего--T-T-T-T-T-¬
             ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦       населения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
             L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+--                L-+-+-+-+-+--
 
 
 ___________________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________________
                                   (наименование банка)
 
                           --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
   Корреспондентский счет  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
           банка N         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
 
             --T-T-T-T-T-T-T-T-¬            --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
   БИК банка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ИНН банка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
             L-+-+-+-+-+-+-+-+--            L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
 
  Руководитель        ____________________________      _____________
                        (фамилия, имя, отчество)          (телефон)
 
  Главный бухгалтер   ____________________________      ______________
                        (фамилия, имя, отчество)          (телефон)
 
      Копии документов на ____ листах прилагаются.
 
  Руководитель _______________
                  (подпись)
      М.П.
 
  Главный бухгалтер ___________
                     (подпись)
 
 "__"_________________ 20__ г.
 
      II. Сведения о регистрации страхователя
 
  Дата регистрации               Регистрационный номер
                                --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
  "__" ___________ 20__ г.      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
 
 ___________________________________________________________________________________
        (должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию)
 
  Свидетельство о регистрации страхователя выдано
  (направлено) "___" ___________ 20 __ г.
  __________________________________________
 
 

 

Похожие статьи

Интересное