Заявление >частного нотариуса заключившего трудовой договор с работником о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

                                             В _________________________________

                                             ___________________________________

                                             ___________________________________

                                          (наименование территориального фонда ОМС)

                                     Заявление

   частного нотариуса (адвоката, физического лица, заключившего трудовой договор с

    работником, а также выплачивающего по договору гражданско-правового характера

 вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации

       начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного

  медицинского страхования) о регистрации в качестве страхователя в территориальном

      фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском

                                     страховании

      I. Сведения о заявителе

 Заявитель _________________________________________________________________________

      (частный нотариус, адвокат, физическое лицо, заключившее трудовой договор

        с работником, а также выплачивающее по договору гражданско-правового

       характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством

       Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению

                   в фонды обязательного медицинского страхования)

 ___________________________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

      --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

  ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

      L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

 Место жительства __________________________________________________________________

 Место осуществления деятельности __________________________________________________

 Данные  документов,  удостоверяющих  личность  страхователя  и   подтверждающих его

 регистрацию по месту жительства ___________________________________________________

                                      (наименование документа)

 ___________________________________________________________________________________

                    (серия и номер документа, кем и когда выдан)

 Документы,  на  основании  которых   осуществляется   деятельность   (выплачивается

 вознаграждение физическим лицом) __________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________

 (наименование документа: лицензия на право нотариальной деятельности, удостоверение

                              адвоката, договор и др.)

 ___________________________________________________________________________________

   (серия и номер документа, кем и когда выдан, на какой срок,  дата, номер, срок

                                 действия договора)

 Копии документов на ____ листах прилагаются.

 Подпись заявителя ______________________

 Телефон заявителя ______________________

 "__" _________________ 20__ г.

      II. Сведения о регистрации страхователя

  Дата регистрации               Регистрационный номер

                                --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

  "__" ___________ 20__ г.      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

 ___________________________________________________________________________________

        (должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию)

  Свидетельство о регистрации страхователя выдано

  (направлено) "___" ___________ 20 __ г.

  __________________________________________

 

Интересное