Заявление >частного нотариуса заключившего трудовой договор с работником о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

Категория: Разное
                                             В _________________________________
                                             ___________________________________
                                             ___________________________________
                                          (наименование территориального фонда ОМС)
 
 
                                     Заявление
   частного нотариуса (адвоката, физического лица, заключившего трудовой договор с
    работником, а также выплачивающего по договору гражданско-правового характера
 вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации
       начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного
  медицинского страхования) о регистрации в качестве страхователя в территориальном
      фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском
                                     страховании
 
      I. Сведения о заявителе
 
 Заявитель _________________________________________________________________________
      (частный нотариус, адвокат, физическое лицо, заключившее трудовой договор
        с работником, а также выплачивающее по договору гражданско-правового
       характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством
       Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению
                   в фонды обязательного медицинского страхования)
 ___________________________________________________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество)
 
      --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
  ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
      L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
 
 Место жительства __________________________________________________________________
 Место осуществления деятельности __________________________________________________
 
 Данные  документов,  удостоверяющих  личность  страхователя  и   подтверждающих его
 регистрацию по месту жительства ___________________________________________________
                                      (наименование документа)
 ___________________________________________________________________________________
                    (серия и номер документа, кем и когда выдан)
 
 Документы,  на  основании  которых   осуществляется   деятельность   (выплачивается
 вознаграждение физическим лицом) __________________________________________________
 ___________________________________________________________________________________
 (наименование документа: лицензия на право нотариальной деятельности, удостоверение
                              адвоката, договор и др.)
 ___________________________________________________________________________________
   (серия и номер документа, кем и когда выдан, на какой срок,  дата, номер, срок
                                 действия договора)
 
 Копии документов на ____ листах прилагаются.
 
 Подпись заявителя ______________________
 
 Телефон заявителя ______________________
 
 "__" _________________ 20__ г.
 
      II. Сведения о регистрации страхователя
 
  Дата регистрации               Регистрационный номер
                                --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
  "__" ___________ 20__ г.      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
 
 ___________________________________________________________________________________
        (должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию)
 
  Свидетельство о регистрации страхователя выдано
  (направлено) "___" ___________ 20 __ г.
  __________________________________________
 

 

Интересное