Заявление >частного нотариуса заключившего трудовой договор с работником о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования
Категория: Разное
В _________________________________
___________________________________
___________________________________
(наименование территориального фонда ОМС)
Заявление
частного нотариуса (адвоката, физического лица, заключившего трудовой договор с
работником, а также выплачивающего по договору гражданско-правового характера
вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации
начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного
медицинского страхования) о регистрации в качестве страхователя в территориальном
фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском
страховании
I. Сведения о заявителе
Заявитель _________________________________________________________________________
(частный нотариус, адвокат, физическое лицо, заключившее трудовой договор
с работником, а также выплачивающее по договору гражданско-правового
характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством
Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению
в фонды обязательного медицинского страхования)
___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Место жительства __________________________________________________________________
Место осуществления деятельности __________________________________________________
Данные документов, удостоверяющих личность страхователя и подтверждающих его
регистрацию по месту жительства ___________________________________________________
(наименование документа)
___________________________________________________________________________________
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
Документы, на основании которых осуществляется деятельность (выплачивается
вознаграждение физическим лицом) __________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(наименование документа: лицензия на право нотариальной деятельности, удостоверение
адвоката, договор и др.)
___________________________________________________________________________________
(серия и номер документа, кем и когда выдан, на какой срок, дата, номер, срок
действия договора)
Копии документов на ____ листах прилагаются.
Подпись заявителя ______________________
Телефон заявителя ______________________
"__" _________________ 20__ г.
II. Сведения о регистрации страхователя
Дата регистрации Регистрационный номер
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
"__" ___________ 20__ г. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
___________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию)
Свидетельство о регистрации страхователя выдано
(направлено) "___" ___________ 20 __ г.
__________________________________________
Похожие статьи
- Трудовой договор
- Трудовой договор
- Приказ об увольнении с работы в связи с окончанием срока трудового договора
- Приказ об увольнении с работы в связи с окончанием срока трудового договора
- Реестр договоров хранения для расчета суммы вознаграждения за хранение запасов интервенционного фонда
- Реестр договоров хранения для расчета суммы субвенций на хранение запасов интервенционного фонда