Заявление организации, имеющей обособленное подразделение, о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования по месту нахождения обособленного подразделения при обязательном медицинском страховании

Категория: Разное
                                               В _________________________________
                                               ___________________________________
                                               ___________________________________
                                           (наименование территориального фонда ОМС)
 
                                      Заявление
           организации, имеющей обособленное подразделение, о регистрации
     в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского
    страхования по месту нахождения обособленного подразделения при обязательном
                               медицинском страховании
 
      I. Сведения о заявителе
 
 Заявитель _________________________________________________________________________
                          (полное наименование организации)
 ___________________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________________
                       (сокращенное наименование организации)
 
        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬      --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
   ИНН  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   КПП¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
        L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--      L-+-+-+-+-+-+-+-+--
 
                                       Код основного
        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬             вида--T-T-T-T-T-¬
  ОГРН  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  деятельности по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
        L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--            ОКВЭДL-+-+-+-+-+--
 
 
 Место нахождения __________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________________
 Учредители ________________________________________________________________________
 Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ _______________________ ___________________
                                               (серия)               (номер)
 
____________________________     ___________________________________________________
     (дата регистрации)                 (наименование регистрирующего органа)
 
 
 Расчетный  --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬    Численность--T-T-T-T-T-¬
 счет N     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     работников¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
            L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--               L-+-+-+-+-+--
 
 
 ___________________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________________
                                (наименование банка)
 
                            --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
    Корреспондентский счет  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
           банка N          L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
 
             --T-T-T-T-T-T-T-T-¬            --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
   БИК банка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ИНН банка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
             L-+-+-+-+-+-+-+-+--            L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
 
      II. Сведения об обособленном подразделении ___________________________________
 ___________________________________________________________________________________
                     (наименование обособленного подразделения)
 Место нахождения __________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________________
 
                          --T-T-T-T-T-¬
   Численность работников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                          L-+-+-+-+-+--
 
  Руководитель        ___________________________       _____________
                        (фамилия, имя, отчество)          (телефон)
 
  Главный бухгалтер   ___________________________       _____________
                        (фамилия, имя, отчество)          (телефон)
 
      Копии документов на ____ листах прилагаются.
 
  Руководитель _____________
                  (подпись)
 
      М.П.
 
  Главный бухгалтер ___________
                     (подпись)
 
 "__" _________________ 20__ г.
 
      III. Сведения о регистрации страхователя
 
  Дата регистрации                Регистрационный номер
  "__" _______________ 20   г.   --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
                                 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                 L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
 
 ___________________________________________________________________________________
        (должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию)
 
  Свидетельство о регистрации страхователя выдано
  (направлено) "___" ___________ 20 __ г.
  __________________________________________
 

Интересное