Анкета изучения медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей

Категория: Разное
 

Уважаемые родители!

 

Убедительно просим Вас внимательно отнестись к ответам на поставленные вопросы. Они помогут не только определить факторы риска возможных отклонений в здоровье у Вашего ребенка, но и войти в базу данных программы слежения (мониторинга) за здоровьем детского населения города, в связи с меняющейся социально-экономической и экологической ситуацией.

Номер выбранного Вами ответа обведите кружком.

 

Благодарим Вас за помощь!

 

I. Паспортная часть

 
     1. Фамилия, имя ____________________________________________________
     2. Школа (дошкольное учреждение) __________, класс (группа) ________
     3. Дата рождения: число _____________, месяц _____________, год 19__
     4. Пол: 1. мальчик
             2. девочка
     5. Сколько лет проживает в данном населенном пункте: до 5 лет
                                                          свыше 5 лет
 

II. Медико-биологические факторы риска
периода беременности матери и родов (перинатальный период)

 

1. Возраст матери в период рождения данного ребенка

                              1. 20 - 29 лет
                              2. до 19 лет
                              3. 30 и выше лет
 

2. Возраст отца в период рождения данного ребенка

                              1. 20 - 29 лет
                              2. до 19 лет
                              3. 30 и выше лет
 

3. Порядковый номер беременности

                              1. 1-я
                              2. 2-я
                              3. 3-я
                              4. 4-я и более
 

4. Порядковый номер родов

 
                              1. 1-ые
                              2. 2-ые
                              3. 3-й
                              4. 4-е и более
 

5. Был ли в 1 половину беременности токсикоз (тошнота, рвота, анемия)?

 
                              1. Нет
                              2. Да
 

6. Были ли инфекционные заболевания?

                              1. Нет
                              2. Да
     Какие: _____________________________________________________________
 

7. Были ли соматические заболевания органов и систем, диагносцированные врачом?

                              1. Нет
                              2. Да
     Какие: _____________________________________________________________
 

8. Был ли во 2 половину беременности токсикоз (отеки, нарушения функций почек, анемия, повышенное давление и т.д.)?

                              1. Нет
                              2. Да
 

9. Были ли инфекционные заболевания?

                              1. Нет
                              2. Да
     Какие: _____________________________________________________________
 

10. Были ли соматические заболевания органов и систем диагносцированные врачом?

                              1. Нет
                              2. Да
     Какие: _____________________________________________________________
 

11. Болела ли мать до беременности какими - либо хроническими заболеваниями, диагносцированными врачом?

                              1. Нет
                              2. Да
     Какие: _____________________________________________________________
 

12. Болел ли отец до рождения ребенка хроническими заболеваниями, диагносцированными врачом?

                              1. Нет
                              2. Да
     Какими: ____________________________________________________________
 

13. Имела ли мать до беременности контакт с вредными производственными факторами (химические вещества, шум, вибрация, излучение, электромагнитные поля, другие)?

                              1. Нет
                              2. Да
     Какими: ____________________________________________________________
 

14. Сколько лет длился контакт с вредными производственными факторами?

                              1. до 1 года
                              2. 1 год
                              3. 2 года
                              4. 3 года
                              5. 4 и более лет
 

15. Имела ли мать в период беременности контакт с вредными производственными факторами?

                              1. Нет
                              2. Да
     Какими: ____________________________________________________________
 

16. Имел ли отец до рождения ребенка контакт с вредными производственными факторами?

                              1. Нет
                              2. Да
     Какими: ____________________________________________________________
 

17. Принимала ли мать в период беременности лекарства?

                              1. Нет
                              2. Да
     Какие: _____________________________________________________________
 

18. Испытывала ли мать в период беременности чувство повышенного напряжения (стресса), связанного:

- с болезнью или смертью близких

- конфликтами в семье

- разводом

- конфликтами на производстве

- другими

                              1. Нет
                              2. Да
 

19. Употребляла ли мать алкогольные напитки (даже если иногда)?

                              1. Нет
                              2. Да
 

20. Употреблял ли отец алкогольные напитки?

                              1. Нет
                              2. Иногда
                              3. Часто
 

21. Курила ли мать до беременности?

                              1. Нет
                              2. Да
 

22. Курит ли отец?

                              1. Нет
                              2. Да
 

23. Имеются ли наследственные заболевания у родственников по линии матери?

                              1. Нет
                              2. Да
     Какие: _____________________________________________________________
 

24. Имеются ли наследственные заболевания у родственников со стороны отца?

                              1. Нет
                              2. Да
     Какие: _____________________________________________________________
 

25. Как протекали роды?

                              1. без осложнений
                              2. с осложнениями
 

26. Укажите какие осложнения:

                              1. преждевременные роды
                              2. запоздалые роды
 

27. Были ли осложнения в родах?

                              1. Нет
                              2. Да
 

28. Укажите какие осложнения были в родах:

                              1. родовая слабость
                              2. кровотечение
                              3. ручное отделение последа
                              4. кесарево сечение
                              5. наложение щипцов
                              6. другие
 

29. Укажите исход родов?

                              1. рождение доношенного ребенка
                              2. рождение недоношенного ребенка
                              3. рождение переношенного ребенка
                              4. рождение ребенка с родовой травмой
                              5. рождение ребенка с гидроцефалией
                              6. другой
 

30. Вес ребенка при рождении:

                              1. 2500 - 4000 гр.
                              2. до 2500 гр.
                              3. свыше 4000 гр.
 

31. Рост ребенка при рождении:

                              1. 50 см.
                              2. менее 50 см.
                              3. более 50 см.
 

III. Факторы риска раннего детства

 

1. Сколько месяцев ребенок получал только грудное молоко?

                              1. 6 месяцев
                              2. до 6 месяцев
                              3. не получал
 

2. С какого месяца начали вводить прикорм смесями?

                              1. с 6 месяцев
                              2. до 6 месяцев
                              3. с рождения
 

3. Сколько часов в сутки, примерно, Вы гуляли с ребенком на 1 году жизни?

                              1. более 5-6 часов
                              2. 5-6 часов
                              3. менее 5 часов
 

4. Применялись ли закаливающие процедуры на 1 году жизни?

                              1. применялись регулярно
                              2. применялись не регулярно
                              3. не применялись
 

5. В каком возрасте у ребенка появились первые молочные зубы?

                              1. с 6 месяцев
                              2. ранее 6 месяцев
                              3. позднее 6 месяцев
 

6. В каком возрасте ребенок начал говорить слогами?

                              1. с 8 месяцев
                              2. ранее 8 месяцев
                              3. позднее 8 месяцев
 

7. В каком возрасте ребенок начал ходить?

                              1. с 12 месяцев
                              2. ранее 12 месяцев
                              3. после 12 месяцев
 

8. Где воспитывался ребенок на 1 году жизни?

                              1. в семье, у родителей
                              2. у родителей мужа, жены
                              3. в яслях
 

9. В каком возрасте у ребенка закрылся большой родничок?

                              1. 12 - 15 месяцев
                              2. до 12 месяцев
                              3. после 15 месяцев
 

10. Как часто ребенок болел на 1 году жизни?

                              1. не болел ни разу
                              2. менее 4 раз
                              3. 4 раза и более
 

11. Укажите какие из перечисленных болезней ребенок перенес на 1 году жизни:

- Кишечные инфекции (понос, рвота с температурой)

- Стафилококковые и стрептококковые инфекции

- Заражение крови (сепсис)

- Молочница

- Дисбактериоз

- Диспепсия

- Эксудативный диатез

- Гипотрофия

- Рахит

- Увеличение вилочковой железы

- Увеличение щитовидной железы

- Анемия (малокровие)

- Гемолитическая болезнь

     - Болезни нервной системы __________________________________________
       (гидроцефалия, энцефалопатия, др.)

- Болезни уха

- Ангина

- Насморк без температуры

- Острые вирусные заболевания, инфекции

- Желтуха

- Воспаление легких

- Грипп

- Нарушения развития и прорезывания зубов

- Грыжи

- Травмы, ранения

- Болезни почек

- Болезни кожи

     - Другие заболевания ______________________________________________
 

IV. Факторы риска, характеризующие условия жизни ребенка.

 

1. Жилищно-бытовые условия:

                              1. отдельная квартира
                              2. частный дом
                              3. комната в коммунальной квартире
                              4. комната в общежитии
 

2. Жилая площадь на одного члена семьи:

                              1. свыше 12 м2
                              2. 5 - 12 м2
                              3. до 5 м2
 

3. Число детей в семье:

                              1. 1
                              2. 2
                              3. 3
                              4. 4 и более
 

4. Состав семьи:

                              1. полная
                              2. только мать
                              3. только отец
                              4. опекун
 

5. Доход на одного члена семьи:

                              1. выше прожиточного минимума
                              2. соответствует прожиточному минимуму
                              3. ниже прожиточного минимума
 
     (прожиточный минимум составляет ______________________________ руб.)
 

6. Семейная обстановка:

                              1. благополучная
                              2. конфликтная
                              3. наличие инвалидов и тяжелобольных
 

7. Образование отца:

                              1. высшее
                              2. среднее, средне-техническое,
                                 средне-специальное
                              3. неполное среднее
 

8. Образование матери:

                              1. высшее
                              2. среднее, средне-специальное,
                                 средне-техническое
                              3. неполное среднее
 

9. Сколько времени ребенок гуляет в воскресные дни?

                              1. 3 и более часов
                              2. 2 - 3 часа
                              3. менее 2 часов
 

10. Занимается ли физкультурой и спортом вне детского учреждения?

                              1. занимается регулярно
                              2. занимается не регулярно
                              3. не занимается
 

11. Имеет ли ребенок дневной сон в воскресные дни?

                              1. регулярно
                              2. иногда
                              3. не имеет
 

12. Где проводит время в летние каникулы?

                              1. за городом
                              2. часть времени за городом, часть в городе
                              3. в городе
 

13. Сколько раз в день ребенок принимает пищу дома в воскресные дни?

                              1. 4 и более
                              2. 3
                              3. 2
                              4. 1
 

14. Принимает ли пищу в школе?

                              1. завтракает или обедает в школьной
                                 столовой
                              2. приносит завтрак из дома
                              3. не принимает
 

15. Как часто в неделю употребляет мясные, рыбные продукты дома?

                              1. регулярно (7 раз)
                              2. часто (4 - 5 раз)
                              3. иногда (1 - 2 раза)
                              4. не употребляет
 

16. Как часто в неделю употребляет яйца и сливочное масло к столу дома?

                              1. регулярно (7 раз)
                              2. часто (4 - 5 раз)
                              3. иногда (1 - 2 раза)
                              4. не употребляет
 

17. Как часто в неделю употребляет молоко и молочные продукты дома?

                              1. регулярно (7 раз)
                              2. часто (4 - 5 раз)
                              3. иногда (1 - 2 раза)
                              4. не употребляет
 

18. Как часто в неделю употребляет фрукты, овощи, ягоды дома?

                              1. регулярно (7 раз)
                              2. часто (4 - 5 раз)
                              3. иногда (1 - 2 раза)
                              4. не употребляет
 

19. Как часто в неделю употребляет крупяные, макаронные блюда и хлебобулочные изделия дома?

                              1. регулярно (7 раз)
                              2. часто (4 - 5 раз)
                              3. иногда (1 - 2 раза)
                              4. не употребляет
 

Не забудьте заполненную анкету положить в конверт.

 

Интересное