Анкета

Категория: Разное
 
     1. Сведения общего характера
     1.1. Наименование соискателя на русском и английском языках:
полное __________________________________________________________________
сокращенное _____________________________________________________________
     1.2. Сведения об адресах и контактных телефонах соискателя:
место нахождения ________________________________________________________
почтовый адрес __________________________________________________________
фактический адрес _______________________________________________________
номер телефона __________________________________________________________
номер факса _____________________________________________________________
адрес электронной почты _________________________________________________
     1.3. Сведения о государственной регистрации соискателя:
дата государственной регистрации ________________________________________
регистрационный номер ___________________________________________________
наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
_________________________________________________________________________
     1.4. Сведения о постановке на налоговый учет:
ИНН _____________________________________________________________________
Наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку
соискателя на налоговый учет ____________________________________________
     1.5. Коды общероссийских классификаторов:
ОКПО ____________________________________________________________________
СООГУ(ОКОГУ) ____________________________________________________________
СОАТО(ОКАТО) ____________________________________________________________
ОКОНХ(ОКДП) _____________________________________________________________
КФС _____________________________________________________________________
КОПФ ____________________________________________________________________
     1.6. Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках)*:
полное наименование банка _______________________________________________
место нахождения банка __________________________________________________
тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.) _________________________
номер счета _____________________________________________________________
 
------------------------------
     * Заполняется только организациями, не являющимися кредитными.
 
     1.7.  Список  филиалов  и  представительств   соискателя,    включая
информацию об их адресах (местах нахождения)*.
 
------------------------------
     * Заполняется только организациями, не являющимися кредитными.
 
     1.8. Цели  деятельности  соискателя,  виды  деятельности  соискателя
(указываются в точном соответствии с Уставом соискателя).
     1.9.  Виды  деятельности,  на  осуществление  которых  у  соискателя
имеются лицензии (с указанием даты выдачи и срока действия  лицензии,  ее
номера, а также государственного органа, выдавшего лицензию).
     1.10. Сведения о членстве в организаторах торговли на  рынке  ценных
бумаг ____.
     Сведения о членстве в саморегулируемых организациях на рынке  ценных
бумаг _________________.
 
     1.11. Сведения о финансовом состоянии соискателя
 
--------------------------------------------------------T---------------¬
¦1. Размер уставного капитала (в соответствии с Уставом)¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦2.  Размер  собственных  средств  (в     соответствии с¦               ¦
¦расчетом размера собственных средств)                  ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦3.  Проводились  ли  ранее   в   отношении   соискателя¦               ¦
¦процедуры банкротства                                  ¦               ¦
L-------------------------------------------------------+----------------
 
     1.12. Сведения об аудиторской организации (аудиторе)*
 
------------------------------
     * Указываются сведения  об  аудиторской  организации   (аудиторе), с
которой соискателем заключен договор на проведение  аудиторских  проверок
либо, при отсутствии указанной аудиторской организации, которая проводила
последнюю аудиторскую проверку.
 
--------------------------------------------------------T---------------¬
¦Наименование  аудиторской  организации  (фамилия,  имя,¦               ¦
¦отчество аудитора)                                     ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦Полное название (с указанием видов деятельности),  дата¦               ¦
¦выдачи, срок  действия  и  номер  лицензии  аудиторской¦               ¦
¦организации (аудитора)                                 ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦Почтовый адрес аудиторской организации (аудитора)      ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦Фактический адрес аудиторской организации (аудитора)   ¦               ¦
L-------------------------------------------------------+----------------
 
     1.13. Сведения о лицах,  владеющих  долями  уставного  (складочного)
капитала соискателя*
 
------------------------------
     * Указываются сведения о юридических лицах,  владеющих  5%  и  более
уставного (складочного) капитала соискателя.
 
     Для юридических лиц:
 
--------------------------------------------------------T---------------¬
¦1. Наименование юридического лица                      ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦2. Адрес государственной регистрации                   ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦3. Адрес фактический                                   ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦4.  Доля  юридического  лица  в  уставном  (складочном)¦               ¦
¦капитале соискателя                                    ¦               ¦
L-------------------------------------------------------+----------------
 
     Для физических лиц:
 
--------------------------------------------------------T---------------¬
¦1. Фамилия, имя, отчество физического лица             ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦2. Гражданство                                         ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦3. Доля в уставном (складочном) капитале соискателя    ¦               ¦
L-------------------------------------------------------+----------------
 
     1.14. Сведения о юридических лицах, долей  в  уставном  (складочном)
капитале которых владеет соискатель*
 
------------------------------
     * Указываются  сведения  о  юридических  лицах,  доля   соискателя в
уставном (складочном) капитале которых составляет 5% и более.
 
--------------------------------------------------------T---------------¬
¦1. Наименование юридического лица                      ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦2. Адрес государственной регистрации                   ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦3. Адрес фактический                                   ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦4.  Доля  юридического  лица  в  уставном  (складочном)¦               ¦
¦капитале соискателя                                    ¦               ¦
L-------------------------------------------------------+----------------
 
     2. Сведения об органах управления соискателя
     2.1.  Информация  о  лице,  являющемся  единоличным   исполнительным
органом соискателя:
 
--------------------------------------------------------T---------------¬
¦1. Фамилия, имя, отчество                              ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦2. Дата и место рождения                               ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦3. Гражданство                                         ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦4. Паспортные данные  (серия  и  номер  паспорта,  дата¦               ¦
¦выдачи  паспорта  и  орган,  выдавший  паспорт,   место¦               ¦
¦жительства)                                            ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦5. Образование (наименование учебного  заведения,  дата¦               ¦
¦окончания, специальность)                              ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦6. Места работы за  последние  пять  лет  (наименование¦               ¦
¦организации, должности)                                ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦7. Дата принятия на работу в организацию - соискатель  ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦8. Должность, занимаемая в настоящее время в соискателе¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦9.  Сведения  о  работе  по  совместительству    в иных¦               ¦
¦организациях (наименование организации, должность)     ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦10. Сведения об участии  в  органах  управления  других¦               ¦
¦юридических  лиц   (наименование   юридического   лица,¦               ¦
¦наименование  органа  управления,   статус   в   органе¦               ¦
¦управления)                                            ¦               ¦
L-------------------------------------------------------+----------------
 
     2.2. Информация о коллегиальном исполнительном органе соискателя.
     По каждому лицу, входящему в состав  коллегиального  исполнительного
органа, необходимо указать следующую информацию:
 
--------------------------------------------------------T---------------¬
¦1. Фамилия, имя, отчество                              ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦2. Дата и место рождения                               ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦3. Гражданство                                         ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦4. Паспортные данные  (серия  и  номер  паспорта,  дата¦               ¦
¦выдачи  паспорта  и  орган,  выдавший  паспорт,   место¦               ¦
¦жительства)                                            ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦5. Образование (наименование учебного  заведения,  дата¦               ¦
¦окончания, специальность)                              ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦6. Места работы за  последние  пять  лет  (наименование¦               ¦
¦организации, должности)                                ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦7. Дата принятия на работу в организацию - соискатель  ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦8. Должность, занимаемая в настоящее время в соискателе¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦9.  Сведения  о  работе  по  совместительству    в иных¦               ¦
¦организациях (наименование организации, должность)     ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦10. Сведения об участии  в  органах  управления  других¦               ¦
¦юридических  лиц   (наименование   юридического   лица,¦               ¦
¦наименование  органа  управления,   статус   в   органе¦               ¦
¦управления)                                            ¦               ¦
L-------------------------------------------------------+----------------
 
     2.3. Информация о  Совете  директоров  соискателя   (указывается при
наличии Совета директоров).
     По каждому лицу, входящему в состав  Совета  директоров,  необходимо
указать следующую информацию:
 
--------------------------------------------------------T---------------¬
¦1. Фамилия, имя, отчество                              ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦2. Дата и место рождения                               ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦3. Гражданство                                         ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦4. Паспортные данные  (серия  и  номер  паспорта,  дата¦               ¦
¦выдачи  паспорта  и  орган,  выдавший  паспорт,   место¦               ¦
¦жительства)                                            ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦5. Образование (наименование учебного  заведения,  дата¦               ¦
¦окончания, специальность)                              ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦6. Места работы за  последние  пять  лет  (наименование¦               ¦
¦организации, должности)                                ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦7. Дата принятия на работу в организацию - соискатель  ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦8. Должность, занимаемая в настоящее время в соискателе¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦9.  Сведения  о  работе  по  совместительству    в иных¦               ¦
¦организациях (наименование организации, должность)     ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦10. Сведения об участии  в  органах  управления  других¦               ¦
¦юридических  лиц   (наименование   юридического   лица,¦               ¦
¦наименование  органа  управления,   статус   в   органе¦               ¦
¦управления)                                            ¦               ¦
L-------------------------------------------------------+----------------
 
     3. Сведения о штатной структуре соискателя и о работниках соискателя
 
---------T-------T---------T-------------T--------T---------------------¬
¦Наимено-¦Наиме- ¦Фамилия, ¦Характер     ¦Должнос-¦Соответствие         ¦
¦вание   ¦нование¦имя,     ¦работы       ¦тные    ¦квалификационным     ¦
¦структу-¦должно-¦отчество ¦(основное    ¦обязан- ¦требованиям,         ¦
¦рного   ¦сти    ¦работника¦место  работы¦ности   ¦установленным        ¦
¦подраз- ¦       ¦         ¦/совместите- ¦        ¦законодательством    ¦
¦деления ¦       ¦         ¦льство/      ¦        ¦Российской  Федерации¦
¦(при    ¦       ¦         ¦единственное ¦        ¦о рынке ценных бумаг,¦
¦наличии)¦       ¦         ¦место работы)¦        ¦в      том      числе¦
¦        ¦       ¦         ¦             ¦        ¦нормативными         ¦
¦        ¦       ¦         ¦             ¦        ¦правовыми      актами¦
¦        ¦       ¦         ¦             ¦        ¦федерального   органа¦
¦        ¦       ¦         ¦             ¦        ¦исполнительной власти¦
¦        ¦       ¦         ¦             ¦        ¦по рынку ценных бумаг¦
+--------+-------+---------+-------------+--------+---------------------+
¦        ¦       ¦         ¦             ¦        ¦                     ¦
L--------+-------+---------+-------------+--------+----------------------
 
     4. Сведения о руководителях  структурных  подразделений  соискателя,
осуществляющих  функции,  непосредственно  связанные   с   осуществлением
профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг*, и о контролерах
 
------------------------------
     * Указываются сведения о структурных подразделениях  соискателя,  не
являющихся техническими или вспомогательными.
 
--------------------------------------------------------T---------------¬
¦1. Фамилия, имя, отчество                              ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦2. Дата и место рождения                               ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦3. Гражданство                                         ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦4. Паспортные данные  (серия  и  номер  паспорта,  дата¦               ¦
¦выдачи  паспорта  и  орган,  выдавший  паспорт,   место¦               ¦
¦жительства)                                            ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦5. Образование (наименование учебного  заведения,  дата¦               ¦
¦окончания, специальность)                              ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦6. Места работы за  последние  пять  лет  (наименование¦               ¦
¦организаций, должности)                                ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦7. Дата принятия на работу в организацию - соискатель  ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦8. Должность, занимаемая в настоящее время в соискателе¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦9.  Сведения  о  работе  по  совместительству    в иных¦               ¦
¦организациях (наименование организации, должность)     ¦               ¦
+-------------------------------------------------------+---------------+
¦10. Сведения об участии  в  органах  управления  других¦               ¦
¦юридических  лиц   (наименование   юридического   лица,¦               ¦
¦наименование  органа  управления,   статус   в   органе¦               ¦
¦управления)                                            ¦               ¦
L-------------------------------------------------------+----------------
 
     Достоверность информации, содержащейся в  настоящей  регистрационной
форме, подтверждаю.
 
     Дата, по состоянию на которую составлен настоящий документ _____
 
     Руководитель соискателя ___________________ ________________________
                                 (подпись)             (И.О. Фамилия)
 
  Печать соискателя
 

 

Интересное