Учетная карточка получателя страховых выплат в связи со смертью застрахованного в результате наступления страхового случая

Категория: Разное
______________________________________________________________________
Полное наименование организации, учреждения, предприятия, для граждан,
регистрирующихся в качестве страхователя, - фамилия, имя, отчество
  
 Регистрационный номер страхователя*
 ----------------------------------------------¬
 ¦                                             ¦
 L----------------------------------------------
  
 ИНН
 ----------------------------------------------¬
 ¦                                             ¦
 L----------------------------------------------
  

Учетная карточка N _____
получателя страховых выплат в связи со смертью застрахованного в результате наступления страхового случая

  
 1. Застрахованный (умерший) ________________________________________
 (Фамилия, имя, отчество)
--T-----------------------T---------------------------------------------¬
¦1¦Дата рождения          ¦                                             ¦
L-+-----------------------+----------------------------------------------
  
 2. Представитель, доверенное лицо __________________________________
 (Фамилия, имя, отчество)
--T-----------------------T---------------------------------------------¬
¦1¦Адрес места жительства +---------------------------------------------+
¦ ¦телефон                +---------------------------------------------+
L-+-----------------------+----------------------------------------------
  
 3. Получатель ______________________________________________________
 (Фамилия, имя, отчество)
--T-----------------------T---------------------------------------------¬
¦1¦Дата рождения          ¦                                             ¦
+-+-----------------------+---------------------------------------------+
¦2¦Степень родства        ¦                                             ¦
+-+-----------------------+---------------------------------------------+
¦3¦До    какого      срока¦                                             ¦
¦ ¦назначена     страховая¦                                             ¦
¦ ¦выплата                ¦                                             ¦
+-+-----------------------+------------T--------------------------------+
¦3¦Паспорт      (документ,¦Серия, номер¦                                ¦
¦ ¦удостоверяющий         +------------+--------------------------------+
¦ ¦личность)              ¦Дата выдачи ¦                                ¦
¦ ¦                       +------------+--------------------------------+
¦ ¦                       ¦Кем выдан   +--------------------------------+
+-+-----------------------+------------+--------------------------------+
¦4¦Адрес места жительства,+---------------------------------------------+
¦ ¦телефон                +---------------------------------------------+
L-+-----------------------+----------------------------------------------
  
 4. Способ получения страховых выплат
--T-----------------------T---------------------------------------------¬
¦1¦Дата    заявления    об¦                                             ¦
¦ ¦избранном способе      ¦                                             ¦
+-+-----------------------+---------------------------------------------+
¦2¦Через       бухгалтерию¦                                             ¦
¦ ¦страхователя           ¦                                             ¦
¦ +-----------------------+---------------------------------------------+
¦ ¦Почтовым переводом     ¦                                             ¦
¦ +-----------------------+------------T--------------------------------+
¦ ¦Перечисление         на¦Тип счета   ¦                                ¦
¦ ¦банковский счет        +------------+--------------------------------+
¦ ¦                       ¦Номер счета ¦                                ¦
¦ +-----------------------+------------+--------------------------------+
¦ ¦Реквизиты банка        ¦БИК         ¦                                ¦
¦ ¦                       +------------+--------------------------------+
¦ ¦                       ¦Название    ¦                                ¦
¦ ¦                       ¦банка       ¦                                ¦
¦ ¦                       +------------+--------------------------------+
¦ ¦                       ¦Адрес       ¦                                ¦
¦ ¦                       +------------+--------------------------------+
¦ ¦                       ¦Номер счета ¦                                ¦
¦ +-----------------------+------------+--------------------------------+
¦ ¦Корреспондент          ¦БИК         ¦                                ¦
¦ ¦                       +------------+--------------------------------+
¦ ¦                       ¦Название    ¦                                ¦
¦ ¦                       ¦банка       ¦                                ¦
¦ ¦                       +------------+--------------------------------+
¦ ¦                       ¦Адрес       ¦                                ¦
¦ ¦                       +------------+--------------------------------+
¦ ¦                       ¦Номер счета ¦                                ¦
L-+-----------------------+------------+---------------------------------
  
 5. Документы, подтверждающие право на страховые выплаты
--T-----------------------T------------------------T--------------------¬
¦1¦Акт    о     несчастном¦Номер и дата составления¦                    ¦
¦ ¦случае  на производстве+------------------------+--------------------+
¦ ¦(Акт о профессиональном¦Кем составлен           ¦                    ¦
¦ ¦заболевании)           +------------------------+--------------------+
¦ ¦                       ¦Степень вины            ¦                    ¦
¦ ¦                       ¦пострадавшего (в %)     ¦                    ¦
L-+-----------------------+------------------------+---------------------
  
--T-----------------T-----------T---------T--------T-------T------------¬
¦2¦Заключение учреж-¦           ¦Наимено- ¦N и дата¦Степень¦    Срок    ¦
¦ ¦дения МСЭ  (ВТЭК)¦           ¦вание    ¦ выдачи ¦утраты ¦  действия  ¦
¦ ¦о степени  утраты¦           ¦учрежде- ¦        ¦  (%)  ¦  документа ¦
¦ ¦профессиональной ¦           ¦ния      ¦        ¦       ¦            ¦
¦ ¦трудоспособности +-----------+---------+--------+-------+------------+
¦ ¦                 ¦первичное  ¦         ¦        ¦       ¦            ¦
¦ ¦                 +-----------+---------+--------+-------+------------+
¦ ¦                 ¦для текущих¦         ¦        ¦       ¦            ¦
¦ ¦                 ¦выплат     ¦         ¦        ¦       ¦            ¦
L-+-----------------+-----------+---------+--------+-------+-------------
  
--T----------T---------------------T------------------------------------¬
¦3¦Свидетель-¦Номер                ¦                                    ¦
¦ ¦ство о    +---------------------+------------------------------------+
¦ ¦смерти    ¦Дата выдачи          ¦                                    ¦
¦ ¦застрахо- +---------------------+------------------------------------+
¦ ¦ванного   ¦Организация, выдавшая¦                                    ¦
¦ ¦          ¦документ             ¦                                    ¦
¦ ¦          +---------------------+------------------------------------+
¦ ¦          ¦Дата смерти          ¦                                    ¦
L-+----------+---------------------+-------------------------------------
  
 6. Сведения о заработке (доходе)
--T---------------------------T-----T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦1¦Справка  о   среднемесячном¦Год, ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦ ¦заработке застрахованного  ¦месяц¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦ ¦                           +-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦                           ¦Сумма¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
L-+---------------------------+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
  
--T--------------------------------T------------------------------------¬
¦2¦Сумма среднемесячного заработка ¦                                    ¦
L-+--------------------------------+-------------------------------------
  
 7. Документы о доходах
--T--------------T--------------T---------------------------------------¬
¦1¦Единовременная¦Размер выплаты¦                                       ¦
¦ ¦выплата       +--------------+---------------------------------------+
¦ ¦              ¦N приказа     ¦                                       ¦
¦ ¦              +--------------+---------------------------------------+
¦ ¦              ¦Дата приказа  ¦                                       ¦
L-+--------------+--------------+----------------------------------------
  
--T------------------T------------------------T-------------------------¬
¦2¦Размер ежемесячной¦По расчетам организации ¦                         ¦
¦ ¦страховой выплаты +------------------------+-------------------------+
¦ ¦                  ¦По расчетам РО ФСС РФ   ¦                         ¦
L-+------------------+------------------------+--------------------------
  
--T-------------------------------------------T-------------------------¬
¦3¦Дата первого назначения выплат (по приказу)¦                         ¦
L-+-------------------------------------------+--------------------------
  

Интересное