Заявление на страховые выплаты в связи со смертью

Категория: Разное
 В ___________________________________________
 (наименование исполнительного органа Фонда)
 от __________________________________________
 (фамилия, имя, отчество заявителя)
 проживающего по адресу ______________________
 Дата рождения _______________________________
 Паспорт серия ____________ N ________________
 выдан _______________________________________
 (наименование органа, выдавшего паспорт,
 дата выдачи)
  

Заявление

  
 Прошу назначить мне страховые выплаты в связи со смертью ___________
_______________________________________________________________________ в
(Фамилия,  имя,  отчество пострадавшего, умершего в результате страхового
случая)
результате   несчастного   случая   на   производстве / профессионального
заболевания, происшедшего / полученного в период работы в _______________
______________________________. (наименование страхователя)
Являюсь _________________________________________________________________
 (степень родства или иные отношения с пострадавшим)
умершего.  Ко дню смерти находился(лась) на его иждивении / имел(а) право
на получение содержания в связи с _______________________________________
 (основание для
________________________________________________________________________.
назначения страховых выплат-нетрудоспособность, уход и др.)
Выплаты прошу направлять
почтовым переводом по адресу ____________________________________________
на лицевой счет N ____________________ в ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
  

Мне известно, что в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" лица, имеющие право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров страховых выплат или прекращение страховых выплат.

О перемене места жительства, иных обстоятельствах, влекущих изменение размеров страховых выплат, обязуюсь своевременно сообщать отделению Фонда социального страхования Российской Федерации.

  
"__" _________________                             ______________________
 (дата)                                      (подпись заявителя)
_________________________________________________________________________
Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением _______
документов приняты "__" ________________, зарегистрированы под N ________
 Недостающие документы должны быть представлены до "__" _______
  
М.П. ______________________________                 _____________________
 (должность,                          подпись работника,
 принявшего документы)
  
 Оборот
  

Перечень
документов, приложенных к заявлению

  

1) акт о несчастном случае на производстве .....

2) акт о профессиональном заболевании .....

3) свидетельство о смерти пострадавшего .....

4) трудовая книжка или трудовой договор (контракт) .....

5) гражданско-правовой договор, предусматривающий уплату страховых взносов .....

6) справка о заработке (доходе) пострадавшего .....

7) свидетельство о рождении ребенка .....

8) справка о составе семьи умершего с указанием иждивенцев .....

9) решение суда об установлении факта нахождения на иждивении

10) справка учреждения МСЭ об установлении инвалидности .....

11) справка жилищно-эксплуатационного органа об осуществлении ухода за детьми, не достигшими возраста 14 лет, либо лицами, нуждающимися в постоянном уходе .....

12) справка учебного учреждения .....

13) справка лечебного учреждения о нуждаемости в постороннем уходе .....

14) .....

15) .....

  

Подпись ________________

  

Интересное