Карточка лицевого счета получателя страховых выплат

Категория: Разное
_____________________________________________________
(Наименование исполнительного органа Фонда)
  Карточка лицевого счета получателя страховых выплат  
  

(Дело N ____ от ___________ 200_ г.)

  
Фамилия ______________ Имя _______ Отчество _______ Дата рождения _______
  
Сроки назначения выплаты исполнительным
органом Фонда _______________ Сроки прекращения выплаты _________________
 (N и дата                               (N и дата
 приказа)                                приказа)
  
Почтовые или банковские
реквизиты получателя ____________________________________________________
 (наименование  отделения  (филиала)   банка,   номер
 лицевого счета в банке)
_________________________________________________________________________
 (почтовый адрес)
---------T-------T----------------------------T------T-----------T------¬
¦   N    ¦Периоды¦    Начисления (в рублях)   ¦Всего ¦Перечислено¦Приме-¦
¦реестра,¦выплаты+----------T--------T--------+начис-+-----T-----+чания ¦
¦  дата  ¦       ¦Ежемесячн.¦Единовр.¦Дополни-¦лено  ¦Дата,¦Сумма¦      ¦
¦        ¦       ¦страховые ¦ страх. ¦тельные ¦(в    ¦N п/п¦     ¦      ¦
¦        ¦       ¦ выплаты  ¦выплаты ¦расходы ¦руб-  ¦     ¦     ¦      ¦
¦        ¦       ¦          ¦        ¦        ¦лях)  ¦     ¦     ¦      ¦
+--------+-------+----------+--------+--------+------+-----+-----+------+
¦   1    ¦   2   ¦     3    ¦    4   ¦    5   ¦   6  ¦  7  ¦  8  ¦   9  ¦
+--------+-------+----------+--------+--------+------+-----+-----+------+
¦        ¦       ¦          ¦        ¦        ¦      ¦     ¦     ¦      ¦
+--------+-------+----------+--------+--------+------+-----+-----+------+
¦        ¦       ¦          ¦        ¦        ¦      ¦     ¦     ¦      ¦
+--------+-------+----------+--------+--------+------+-----+-----+------+
¦        ¦       ¦          ¦        ¦        ¦      ¦     ¦     ¦      ¦
+--------+-------+----------+--------+--------+------+-----+-----+------+
¦        ¦       ¦          ¦        ¦        ¦      ¦     ¦     ¦      ¦
+--------+-------+----------+--------+--------+------+-----+-----+------+
¦        ¦       ¦          ¦        ¦        ¦      ¦     ¦     ¦      ¦
L--------+-------+----------+--------+--------+------+-----+-----+-------
  

Виды дополнительных расходов, установленные
учреждением МСЭ (ВТЭК)

------------------------T-----------------------------------------------¬
¦          Виды         ¦              Размер выплат по                 ¦
¦     дополнительных    ¦          месяцам 200_ г. (в рублях)           ¦
¦        расходов       +---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---+
¦                       ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10¦ 11¦ 12¦
+-----------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦                       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
+-----------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦                       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
+-----------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦                       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
L-----------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
  

Интересное