Заявление

Категория: Разное
 В ___________________________________________
 (наименование исполнительного органа Фонда)
 от __________________________________________
 (фамилия, имя, отчество заявителя)
 проживающего по адресу ______________________
 _____________________________________________
 Дата рождения _______________________________
 Паспорт серия ____________ N ________________
 выдан _______________________________________
 (наименование органа, выдавшего паспорт, дата
 выдачи)
  Заявление  
  
 Прошу назначить мне страховые выплаты в связи с  несчастным  случаем
на производстве / профессиональным заболеванием, происшедшим / полученным
в период работы в _______________________________________________________
 (наименование
_________________________________________________________________________
 страхователя - причинителя вреда)
В настоящее время работаю в _______________________________ / не работаю.
Выплаты прошу направлять
почтовым переводом по адресу ____________________________________________
на лицевой счет N ____________________ в ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 Мне  известно,  что в соответствии со статьей 19 Федерального закона
от  24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от
несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных   заболеваний"
застрахованные  несут  ответственность в соответствии с законодательством
Российской  Федерации  за  достоверность  и своевременность представления
сведений  о  наступлении  обстоятельств,   влекущих   изменение  размеров
страховых выплат или прекращение страховых выплат.
 Об   увольнении   с   работы,  перемене  места  жительства  обязуюсь
своевременно сообщать отделению Фонда социального страхования Российской
Федерации.
  
"__" _________________                             ______________________
 (дата)                                      (подпись заявителя)
_________________________________________________________________________
  
 Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением ___
документов приняты "__" ________________, зарегистрированы под N ________
 Недостающие документы должны быть представлены до ___________________
  
М.П. ______________________________              ________________________
 (должность,                      подпись работника,
 принявшего документы)
  
 Оборот

Перечень
документов, приложенных к заявлению

  

1) акт о несчастном случае на производстве .....

2) акт о профессиональном заболевании .....

3) решение суда об установлении факта несчастного случая на производстве .....

4) заключение учреждения МСЭ о степени утраты профессиональной трудоспособности .....

5) справка о заработке (доходе) .....

6) справка о периоде выплаты пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием .....

7) трудовая книжка .....

8) трудовой договор (контракт) .....

9) гражданско-правовой договор, предусматривающий уплату страховых взносов .....

10) .....

  

Подпись ________________

  

Интересное