Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

Категория: Разное
 В ____________ районный (городской) суд
 _____________области (края, республики)
 Истец: ________________________________
 (ф.и.о., адрес)
 Ответчик: _____________________________
 (Фонд социального страхования;
 _______________________________________
 предприятие, учреждение,
 _______________________________________
 организация, адрес)
 Цена иска ____________________________
  

Исковое заявление
 о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья
  
 Я работал(а) на (в) ________________________________________________
 (наименование предприятия, учреждения,
_____________ в __________________________________ _____________________.
 организации)     (должность, выполняемая работа)   (число, месяц, год)
 При исполнении  трудовых  обязанностей  мне  было  причинено  увечье
________________________________________________________________________.
 (указать обстоятельства причинения вреда)
 Согласно акту от _______________________ признается вина ответчика в
 (число, месяц, год)
несчастном случае.
 По заключению медико-социальной экспертизы от ______________________
 (число, месяц, год)
в результате несчастного случая  я  признан(а)  инвалидом_____  группы  с
утратой     ______%     профессиональной      трудоспособности,      срок
переосвидетельствования установлен ____________________.
 (число, месяц, год)
 Мой средний заработок до увечья составлял _____________ руб.
 При этом мною понесены дополнительные расходы ______________________
 (указать:
_________________________________________________________________________
 дополнительное питание, протезирование, санаторно-курортное лечение)
в сумме _____________________ руб.
 "____" ___________ 20_____ г. я обратился(лась) в  Фонд  социального
страхования  за  получением  страховых  выплат   и   представил(а)   туда
необходимый перечень документов (их заверенные копии). Однако  страховщик
отказал мне в страховых выплатах. Данное решение считаю незаконным.
  
 В соответствии со ст.ст.  7-8,  15-17  Федерального  Закона  РФ  "Об
обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний"
  
 прошу:
  
 Решение Фонда социального страхования об  отказе  мне  в  назначении
страховых выплат отменить (изменить).
 Взыскать с _________________________________________________________
 (наименование предприятия, учреждения, организации)
__________________ в мою пользу возмещение причиненного здоровью вреда по
_________ руб. в месяц с _______________________по ______________________
 (число, месяц, год)      (число, месяц, год)
и единовременно ____________ руб. дополнительных расходов.
 В   судебное    заседание    для    подтверждения    иска    вызвать
свидетелей(ля) ________________________________.
 (ф.и.о., адрес)
  
 Приложение:
 1. Две копии искового заявления.
 2. Акт о несчастном случае.
 3. Заключение технического инспектора о причине несчастного случая.
 4. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности.
 5. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время.
 6.  Копия  приказа  Фонда  социального  страхования  об   отказе   в
возмещении ущерба (удовлетворении требований в размере ___ %)
 7. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы.
  
Подпись
  
Дата
    


Интересное