Исковое заявление о возмещении вреда в связи со смертью кормильца

Категория: Разное
 В ____________ районный (городской) суд
 _____________области (края, республики)
 Истец: ________________________________
 (ф.и.о., адрес)
 Ответчик: _____________________________
 (Фонд социального страхования;
 _______________________________________
 предприятие, учреждение,
 _______________________________________
 организация, адрес)
 Цена иска ____________________________
  

Исковое заявление
 о возмещении вреда в связи со смертью кормильца
  
 Мой муж _________________ работал __________________________________
 (ф.и.о.)            (указать место работы и должность)
"__ " _________ 20 ____ г. он  погиб.  Несчастный  случай  произошел  при
следующих обстоятельствах:______________________________________________.
 Считаю, что его гибель связана с выполнением трудовых обязанностей.
 На иждивении мужа находился(ись) ребенок (дети)_____________________
 (имя ребенка (детей)
________________________________________________________________________.
 и дата его (их) рождения)
 Приказом Фонда социального страхования признана вина  предприятия  и
определено выплачивать в мою пользу в возмещение  вреда  по  ____________
руб. ежемесячно.
 В несчастном случае виновно предприятие, в связи  с  чем  возмещение
вреда должно выплачиваться из следующего расчета:_______________________.
  
 В соответствии со ст.ст. 1088-1089 ГК РФ
  
 прошу:
  
 Решение Фонда социального страхования  о  назначении  мне  страховых
выплат изменить.
 Взыскать в мою пользу возмещение вреда в связи со смертью  кормильца
по __________ руб. в месяц.
 Вызвать свидетелей _____________________________________________.
 (ф.и.о. и адреса свидетелей)
  
 Приложение:
 1. Акт о несчастном случае.
 2. Копия свидетельства о смерти мужа.
 3. Копия(и) свидетельства(в) о рождении ребенка (детей).
 4. Справка о зарплате погибшего.
 5. Справка жилищных органов о том, что ребенок (дети)  находятся  на
иждивении истицы.
 6. Копия приказа Фонда социального страхования.
 7. Две копии искового заявления.
  
Подпись
  
Дата
    


Интересное